Пальпация тазобедренного сустава спереди лежа на спине
Пальпаторное обследование начинается в положении пациента либо лежа на спине, либо сидя. Вначале следует обратить внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, родимые пятна, омозолелости, потертости, открытые полости или дренажи, раны и шрамы, а также на контуры костей, симметрию мышц и складок кожи. Не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать мастерство пальпации.
При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы верно оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя пальпация может быть выполнена, когда пациент стоит, более предпочтительными с точки зрения стабилизации тела пациента и удобства исследования являются положения на спине, лежа на боку и на животе.
Рисунок 1. Пальпация гребня подвздошной кости.
а) Пальпация гребня подвздошной кости. Гребень подвздошной кости расположен поверхностно, значительно выступает и легко пальпируется. Положите свои ладони так, чтобы указательные пальцы находились на талии пациента. Надавите пальцами внутрь и переместите кисти на верхнюю поверхность подвздошных гребней. Если подвздошные гребни находятся на разной высоте, то это может быть следствием различной длины ног, искривления таза, костной аномалии или смещения крестцово-подвздошного сочленения (рис. 1).
б) Пальпация бугристости подвздошной кости. Бугристость подвздошной кости расположена в самой широкой части подвздошного гребня. После того, как Вы определите положение гребня, про-пальпируйте его наружный край, перемещая пальцы вперед и кнутри. Самая широкая порция гребня находится на расстоянии примерно 7-8 см от его верхушки (рис. 2).
Рисунок 3. Пальпация бугорка подвздошной кости.
в) Пальпация передних верхних подвздошных остей. Положите кисти своих рук на подвздошные гребни и перемещайте большие пальцы вперед и вниз по диагонали по направлению к ветви лобковой кости. Наиболее выраженный выступ является передней верхней подвздошной остью. Перекатывая подушечки развернутых больших пальцев под передними верхними подвздошными остями можно точнее установить их расположение. В норме обе ости расположены поверхностно, но у тучных пациентов они могут быть выражены слабее. Разница в высоте стояния остей может быть следствием ротации или сдвига подвздошной кости (рис. 3).
Рисунок 4. Пальпация бугорков лонной кости.
г) Пальпация бугорка лобковой кости. Положите кисти своих рук так, чтобы средние пальцы находились на пупке, а ладони лежали на животе. При этом нижняя часть ладони должна соприкасаться с верхней поверхностью бугорков лонной кости. Затем перемещайте подушечки пальцев непосредственно по бугоркам, чтобы оценить их взаиморасположение. Бугорки определяются медиальнее паховой складки на уровне больших вертелов. В норме пальпация бугорков лонной кости болезненна. Если бугорки расположены на разном уровне или на разной глубине, это может служить признаком подвывиха, вывиха или смещения крестцово-подвздошного сочленения (рис. 4).
д) Пальпация больших вертелов. Положите кисти своих рук на подвздошные гребни и ведите пальпацию в дистальном направлении по наружной поверхности таза, пока не достигните небольшого плато. Чтобы определить высоту расположения больших вертелов, положите разогнутые пальцы на наиболее выступающие их части. Большие вертелы должны располагаться на одном уровне с бугорками лонных костей. Верхняя и задняя поверхности большого вертела лежат довольно поверхностно и легко пальпируются. К передней и наружной поверхностям больших вертелов прикрепляются средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, что осложняет оценку расположения костного выступа с этих сторон.
Рисунок 5. Пальпация большого вертела.
Чтобы удостовериться в правильности положения своей кисти, можно попросить пациента развернуть ногу кнутри и кнаружи. Различные уровни расположения вертелов могут служить признаком смещения при переломе тазобедренного сустава, врожденного вывиха бедра или другой врожденной аномалии. Если во время обследования пациент стоит, то различная высота расположения вертелов может быть обусловлена разницей в длине ног. Если в этой области отмечается болезненность, то это может являться признаком бурсита в области большого вертела или синдрома грушевидной мышцы (рис. 5).
Рисунок 6. Бедренный треугольник.
е) Пальпация бедренного треугольника. Бедренный треугольник расположен сразу же каудальнее паховой складки, образующей его основание. Наружной границей треугольника служит внутренний край портняжной мышцы, а внутренней— длинная приводящая мышца. Дно треугольника имеет форму впадины и образовано подвздошной, большой пояснично-подвздошной, длинной приводящей и гребенчатой мышцами. На дне бедренного треугольника проходят бедренные артерия, вена и нерв, а также расположены лимфатические узлы. Пальпация этих структур облегчается, если согнутая нога пациента немного отведена и ротирована кнаружи (рис. 6).
Рисунок 7. Паховая связка.
ж) Пальпация паховой связки. Паховая связка прикрепляется к передней верхней подвздошной ости и к бугорку лонной кости, ее расположение можно определить по паховой складке. При пальпации эта связка ощущается как струна. При паховой грыже в этой области может определяться выпячивание (рис. 7).
Рисунок 8. Пальпация бедренной артерии.
з) Пальпация бедренной артерии. Пульс на бедренной артерии лучше всего определяется в точке, расположенной на середине расстояния между бугорком лонной кости и передней верхней остью подвздошной кости. Важно оценить наполнение пульса, которое в норме должно быть выраженным. Если пульс слабый, следует заподозрить окклюзию аорты или подвздошных артерий (рис. 8). Если пациент тучный, то можно использовать технику с наложением кистей друг на друга.
Рисунок 9. Бедренные вена и артерия.
и) Пальпация бедренной вены. Бедренная вена расположена в основании бедренного треугольника, медиальнее бедренной артерии. В норме пропальпировать вену достаточно трудно. В этой области могут пальпироваться увеличенные лимфатические узлы, что в большинстве случаев указывает на инфекционный процесс или системное заболевание (рис. 9).
к) Пальпация бедренного нерва. Бедренный нерв проходит снаружи от бедренной артерии. Обычно эта структура не пальпируется.
Рисунок 10. Пальпация портняжной мышцы.
л) Пальпация портняжной мышцы. Контуры портняжной мышцы можно увидеть, если попросить пациента согнуть, отвести и ротировать бедро кнаружи при согнутом коленном суставе. Мышца лучше всего пальпируется на верхней половине передне-медиальной поверхности бедра (рис. 10). Портняжная мышца является самой длинной мышцей тела человека.
Рисунок 11. Пальпация длинной приводящей мышцы.
м) Пальпация длинной приводящей мышцы. Длинную приводящую мышцу можно визуализировать, если попросить пациента отвести нижнюю конечность и затем создать сопротивление ее приведению. Сухожилие мышцы пальпируется на медиальной поверхности бедра ниже симфиза. Длинную приводящую мышцу можно повредить во время занятий спортом (например, при игре в футбол) (рис. 11).
