Пальпация костей пояснично-крестцового отдела позвоночника сзади
Пальпаторное исследование начинается в положении пациента стоя. Это позволит оценить влияние нижних конечностей на туловище в опорном положении. Если пациенту стоять трудно, он может сесть на табурет спиной к Вам. Спина пациента должна быть полностью обнажена. Необходимо, прежде всего, выявить области местной отечности и изменения цвета кожных покровов, родимые пятна, открытые или зажившие раны, швы и рубцы, а также оценить контуры костей и их ориентацию, объем и симметричность мышц и кожных складок.
Обнаружение в поясничной области пятен цвета «кофе с молоком» или пучкового роста волос может указывать на врожденные аномалии, характеризующиеся неполным закрытием позвоночного канала и порочным развитием спинного мозга или его оболочек (spina bifida oculta). При оценке ориентации и симметрии движений помните об особенностях зрения доминантного глаза. Не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать свое мастерство пальпации.
При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования у пациента усилится боль, он будет сопротивляться продолжению обследования, и свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию выполнять гораздо проще, если пациент находится в расслабленном положении. Положение пациента лежа, полулежа и лежа на животе обеспечивает более удобный доступ к костным и мягкотканным структурам, тем не менее пальпацию можно начать пока пациент стоит или сидит.
Рисунок 1. Пальпация гребня подвздошной кости.
а) Гребень подвздошной кости. Гребень подвздошной кости является весьма выступающей структурой, что объясняется его поверхностным расположением, значительно облегчающим его пальпацию. Поместите свои руки на поясничную область пациента, так чтобы вытянутые указательные пальцы лежали на его талии, а ладони— на верхнем крае гребней подвздошных костей и оказывайте давление в медиальном направлении. Затем положите большие пальцы на поясничный отдел позвоночника на одной линии с другими пальцами, лежащими на подвздошных гребнях.
На этом уровне находится межпозвоночный промежуток L4-L5. Это полезный первоначальный ориентир для пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника (рис. 1).
Если уровни расположения гребней подвздошных костей различаются, причиной этого может являться различная длина нижних конечностей, искривление таза или смещение крестцово-подвздошного сочленения.
Рисунок 2. Пальпация остистых отростков.
б) Остистые отростки. Остистые отростки позвонков поясничного отдела позвоночника имеют квадратную форму и располагаются в горизонтальной плоскости кзади от массивного тела позвонка. Определите место расположения задней верхней подвздошной ости, переместите палец в верхнемедиальном направлении под углом 30° и пропальпируйте остистый отросток L5. Определить местоположение позвонка можно, положив кисть руки на гребень подвздошной кости и сдвигая ее в медиальном направлении к межпозвоночному пространству L4-L5.
Можно сосчитать остистые отростки, расположенные кверху от любой из этих начальных точек. Найти остистый отросток L1 можно, определив положение XII ребра и переместив кисть в нижнемедиальном направлении на один межпозвоночный уровень. Смещаясь книзу, можно определить местоположение остальных остистых отростков поясничных позвонков (рис. 2).
Болезненность или западение при пальпации от одного межпозвоночного уровня к другому может указывать на отсутствие остистого отростка или спондилолистез.
Рисунок 3. Пальпация поперечных отростков.
в) Поперечные отростки. Поперечные отростки поясничных позвонков относительно длинные и тонкие. Они расположены горизонтально и различаются по длине — остистый отросток L3 самый длинный, а отростки L1 и L5 — самые короткие. Положение поперечного отростка L5 легче всего определить, смещая кисти рук после пальпации задней верхней подвздошной ости в верхнемедиальном направлении под углом 30-45°.
Пальпацию поперечных отростков в поясничной области выполнить сложнее, чем в других отделах позвоночника вследствие значительной толщины покрывающих их тканей. Лучше всего они идентифицируются в углублении, расположенном между остистой и длиннейшей мышцами (рис. 3).
Рисунок 4. Пальпация подвздошного гребня.
г) Задние верхние подвздошные ости. Определить местоположение этих костных структур можно, положив вытянутые руки на верхнюю поверхность гребней подвздошных костей и перемещая большие пальцы по диагонали в нижне-медиальном направлении до соприкосновения с костными выступами. Переместите направленные в краниальном направлении большие пальцы под задние верхние подвздошные ости, где у многих людей определяется углубление, благодаря которому местоположение остей становится более очевидным.
Однако следует быть внимательным, поскольку описанное углубление присутствует далеко не во всех случаях или его расположение может не совпадать с проекцией подвздошной ости. Продвинув большие пальцы в верхнемедиальном направлении под углом приблизительно 30°, Вы достигните задней дуги L5. После перемещения больших пальцев книзу под углом приблизительно 30°, можно пропальпировать основание крестца. В затруднительных случаях определить местоположение задних верхних подвздошных остей можно путем продвижения по гребням подвздошных костей кзади и книзу (рис. 4).
д) Крестцово-подвздошное сочленение. Крестцово-подвздошное сочленение не пальпируется, поскольку оно закрыто задним отделом подвздошной кости. Определить местоположение этого сочленения можно, переместив большой палец с задней верхней подвздошной ости в медиальном направлении. Крестцово-подвздошное сочленение располагается глубже этого выступа, приблизительно на уровне второго крестцового позвонка (рис. 5).
Рисунок 6. Пальпация основания крестца.
е) Основание крестца. Определите местоположение задней верхней подвздошной ости (описано выше). Переместите большие пальцы в медиальном направлении, а затем продвиньте их вперед, до соприкосновения с основанием крестца. Впадина между подвздошными остями и основанием крестца называется крестцовой бороздой (рис. 6).
ж) Нижний латеральный угол. Расположите свои пальцы внизу средней линии по задней поверхности крестца и определите небольшое вертикальное углубление — расщелину крестца. Переместите пальцы в латеральном направлении приблизительно на 2 см, чтобы прональпировать костные структуры, образующие нижний латеральный угол (рис. 7).
Рисунок 8. Пальпация бугра седалищной кости.
з) Седалищный бугор. Положите направленные кверху большие пальцы под среднюю треть ягодичных складок приблизительно на уровне больших вертелов. Осторожно переместите кончики пальцев через большую ягодичную мышцу до седалищного бугра. Некоторые специалисты предпочитают выполнять пальпацию в положении пациента лежа на боку с коленями, приведенными к туловищу. Такое положение обеспечивает лучший доступ к седалищному бугру, поскольку большая ягодичная мышца растягивается, что уменьшает толщину мышечного покрытия (рис. 8). Болезненная пальпация этой области может указывать на воспаление седалищной сумки или седалищно-ректальный абсцесс.
Рисунок 9. Пальпация копчика.
и) Копчик. Верхушку копчика можно прощупать в межягодичной щели. Для пальпации передней поверхности, что имеет первостепенное значение для определения места положения копчика, необходимо ректальное исследование (рис. 9). Боль в области копчика называется кокцидинией и обычно возникает после травмы.
Рисунок 10. Пальпация надостистой связки.
к) Надостистая связка. Надостистая связка соединяет верхушки остистых отростков от С7 до крестца. Это мощная волокнистая структура, волокна которой вплетаются в фасцию. В поясничном отделе позвоночника эта связка более плотная и широкая, чем в шейном и грудном. Связку можно пропальпировать, расположив кончики пальцев между остистыми отростками. В положении небольшого сгибания позвоночника натяжение связки ощущается лучше (рис. 10).
л) Мышцы, выпрямляющие позвоночник. Эта группа мышц залегает плотным массивом над поясничным отделом позвоночника. Основнымимышцами этой группы являются остистая (наиболее медиальная), длиннейшая и подвздошно-реберная (наиболее латеральная) мышцы. Они легко пальпируются сразу латеральнее остистых отростков. Граница с латеральным краем мышечного массива пальпируется в виде борозды (рис. 11). При болях в пояснице тонус этих мышц может быть значительно повышен.
Рисунок 12. Пальпация квадратной мышцы поясницы.
м) Квадратная мышца поясницы. Поместите кисти своих рук над задней частью гребня подвздошной кости пациента. Надавите в медиальном направлении ниже грудной клетки, чтобы ощутить напряжение квадратной мышцы поясницы в месте ее прикрепления к подвздошно-поясничной связке и гребню подвздошной кости (рис. 12). Мышца станет более выраженной, если пациент подтянет бедра к туловищу. Пальпация квадратной мышцы поясницы имеет немаловажное значение для оценки состояния поясничного отдела позвоночника. Эта мышца может неблагоприятно влиять на положение позвоночника и мышечный баланс вследствие своего прикрепления к подвздошно-поясничной связке. Она также может играть определенную роль в боковом смещении таза, что связано с ее прочным и широким прикреплением к подвздошному гребню.
н) Крестцово-бугорная связка. В положении пациента лежа на животе, определите местоположение седалищных бугров по описанной выше методике. Перемещайте большие пальцы в верхнемедиальном направлении. По достижении места прикрепления крестцово-бугорной связки можно пропальпировать плотную тяжистую структуру (рис. 13).
