Исследование активных и пассивных движений височно-нижнечелюстного сустава (ВНС)
Попросите пациента сесть на табурет в хорошо освещенной зоне смотрового кабинета. Тени, возникающие при плохом освещении, неблагоприятно влияют на восприятие движений. Пациент должен оголить шею и грудной отдел позвоночника. Движения пациента должны оцениваться спереди, сзади и с боковых сторон. При наблюдении за пациентом обратите особое внимание на его желание двигаться, равномерность движений и их амплитуду. Линии на полу могут служить визуальными ориентирами для пациента, способствующими выполнению сложных движений.
В этом случае полезно попросить пациента повторить движения с закрытыми глазами. Сначала следует провести полную оценку движений в шейном отделе позвоночника. Отметьте положение рта пациента при выполнении всех движений в шейном отделе.
Оцените амплитуду активных движений в ВНС, которые включают открытие и закрытие рта, движения нижней челюсти кпереди и кзади, а также ее боковое смещение вправо и влево. Движения ощущаются при пальпации мыщелков четвертым или пятым пальцем через переднюю стенку наружного слухового прохода пациента. ВНС можно также про-пальпировать снаружи, расположив указательный палец спереди ушной раковины.
Обратите внимание на любое пощелкивание, потрескивание или скрежет зубов при движении. Боль или болезненность, особенно при закрывании рта, указывает на синовит в задних отделах сустава (Magee, 2008). Во время открывания рта мыщелок должен смещаться кпереди. Для полного открытия рта необходимо, чтобы мыщелки ротировались и смещались равномерно Magee, 2008). Если такое синхронное движение отсутствует, это следует отметить.
Снижение подвижности может быть вызвано ревматоидным артритом, врожденными аномалиями костей, анкилозом мягких тканей или костей, остеоартритом или мышечным спазмом (Hoppenfeld, 1976).
ВНС тесно связан как с шейным отделом позвоночника, так и с полостью рта. Чтобы полностью оценить состояние этого сустава, необходимо исследовать амплитуду активных движений в шейном отделе позвоночника. Подробное описание исследования шейного отдела позвоночника можно найти в отдельной статье на сайте.
а) Открывание рта. Попросите пациента открыть рот как можно шире. Оба височно-нижнечелюстных сустава должны работать синхронно, позволяя нижней челюсти двигаться равномерно, без отклонения в ту или иную сторону. Необходимо пропальпировать сустав при открывании рта. Для этого поместите свои мизинцы в наружные слуховые проходы пациента подушечками кпереди. Вы должны почувствовать, как мыщелки отодвигаются от пальцев.
Если подвижность в одном из ВНС снижена, челюсть будет смещаться в соответствующую сторону. В норме амплитуда открытия рта (от спокойного положения до полного открытия) (Magee, 2008) составляет 35-55 мм. Величину открытия следует измерять между резцами верхней и нижней челюсти. Если расстояние между резцами составляет менее 25-33 мм, состояние классифицируется как гипомобильность. Если открывание превышает 50 мм, то сустав классифицируется как гипермобильный (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994).
Можно выполнить быструю функциональную оценку, попросив пациента поместить 2-3 согнутых пальца между верхними и нижними зубами (рис. 2).
Рисунок 2. Оцените, на сколько широко пациент может открыть рот. Оба ВНС должны действовать синхронно, позволяя нижней челюсти открывать рот ровно, без отклонения в сторону. Для быстрой функциональной оценки можно попросить пациента положить два—три согнутых пальца между верхними и нижними зубами.
б) Закрывание рта. Попросите пациента закрыть рот после полного открывания. Поместите свои мизинцы в наружные слуховые проходы пациента подушечками вперед. Вы должны ощутить, как мыщелки смещаются к Вашим пальцам.
Рисунок 3. Понаблюдайте как пациент выдвигает нижнюю челюсть в перед.
в) Протрузия нижней челюсти. Попросите пациента выдвинуть челюсть вперед так, чтобы она выступала за линию верхних зубов. В норме это движение должно выполняться пациентом без усилий. Измерьте расстояние между выдвинутыми вперед нижними зубами и линией верхних зубов. В норме амплитуда этого движения — 3-6 мм (от состояния покоя до выдвинутого положения) (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994; Magee, 2008) (рис. 3).
Рисунок 4. Понаблюдайте как пациент слегка размыкает зубы и сдвигает нижнюю челюсть сначала в одну сторону, а затем, после возвращения ее в нормальное положение,— в другую.
г) Боковое смещение нижней челюсти. Попросите пациента слегка разомкнуть зубы и сдвинуть нижнюю челюсть в сторону, затем вернуть ее в нейтральное положение, а потом — сдвинуть в другую сторону. На верхних и нижних зубах необходимо наметить точки, которые послужат маркерами для измерения величины латеральной девиации. В норме боковое смещение составляет 10-15 мм (Magee, 2008), т.е. приблизительно одну четвертую амплитуды открытия рта (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994).
Увеличение бокового смещения в одну из сторон может быть вызвано дисфункцией жевательной, височной или латеральной крыловидной мышц, либо изменениями диска или латеральной связки на стороне, противоположной стороне отклонения (Magee, 2008) (рис. 4).
Измерить движения ВНС можно с помощью миллиметровой линейки или измерителя Boley (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994).
Рисунок 5. Расстояние между челюстями в состоянии физиологического покоя измеряется в положении, когда рот открыт, и мягкие ткани височно-нижнечелюстных суставов максимально расслаблены.
д) Оценка расстояния между челюстями в состоянии покоя. Расстояние между челюстями оценивается в состоянии физиологического покоя, т.е. в положении, при котором мягкие ткани височно-нижнечелюстных суставов наиболее расслаблены. Пациент может достичь этого положения, приблизив язык к твердому небу при слегка опущенной нижней челюсти. При этом Вы можете оценить расстояние между челюстями, если поместите мизинцы, обращенные подушечками кпереди, в наружный слуховой проход пациента, когда он закрывает рот.
Расстояние между челюстями в состоянии физиологического покоя определяется в тот момент, когда Вы ощущаете движение суставной головки нижней челюсти (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994). В норме эта дистанция составляет 2-4 мм (Harrison, 1997) (рис. 5).
Рисунок 6. Глубиокий прикус является положением, при котором зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти. Горизонтальное перекрытие является расстоянием, на которое зубы верхней челюсти выдвинуты вперед относительно зубов нижней челюсти.
е) Измерение глубокого прикуса. Попросите пациента закрыть рот. Отметьте положение, в котором зубы верхней челюсти заходят за линию зубов нижней челюсти. Попросите пациента открыть рот и измерьте расстояние от верхушки нижних зубов до линии, которую Вы отметили. Обычно это расстояние составляет 2-3 мм (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994; Rocabado, неопубликованные данные, 1982) (рис. 6).
ж) Измерение горизонтального перекрытия. Горизонтальное перекрытие является тем расстоянием, на которое зубы верхней челюсти выдвинуты вперед относительно зубов нижней челюсти. Попросите пациента закрыть рот и измерьте расстояние между задней поверхностью резцов верхней челюсти и передней поверхностью резцов нижней челюсти. Обычно это расстояние составляет 2-3 мм (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994; Rocabado, неопубликованные данные, 1982) (рис. 6).
Рисунок 7. Измерение длины нижней челюсти проводится от задней поверхности ВНС до подбородочного выступа. Сравните данные, полученные с обеих сторон.
з) Измерение нижней челюсти. Измерьте расстояние от заднего края височно-нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Сравните показатели, полученные с обеих сторон. Если стороны не симметричны, это может указывать на посттравматическую деформацию или аномалию развития. В норме это расстояние составляет от 10 до 12 см (Magee, 2008) (рис. 7).
Рисунок 8. Определение нормального положения языка у свода неба.
и) Глотание и положение языка. Попросите пациента проглотить слюну, при этом его язык должен находиться в обычном расслабленном состоянии. Наденьте перчатки, разомкните губы пациента и наблюдайте за положением языка. В норме при глотании язык должен быть прижат к твердому небу (рис. 8).
к) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на две этапа: исследование физиологических движений, которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Проведение этих исследований помогает различить элементы, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Эти элементы (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки и нервы) (Супах, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступной амплитуды движения.
В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия.
л) Пассивные физиологические движения. Пассивное тестирование физиологических движений проще всего выполнять в положении пациента сидя. Проверка движений в шейном отделе позвоночника описана в главе 4. Проверка пассивных движений ВНС выполняется редко, если только клиницист не исследует движения в конечный момент. Ощущение, возникающее в конечный момент открытия нижней челюсти, является жестким и связочным, в то время как при окончании закрытия возникает чувство твердого препятствия («зубы к зубам»).
