Пальпаторное обследование начинается в положении пациента либо лежа на спине, либо сидя. Сначала следует обратить внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, родимые пятна, омозолелости, потертости, открытые полости или дренажи, раны и шрамы, а также на контуры костей, симметрию мышц и складок кожи. 11е следует применять чрезмерное давление для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать мастерство пальпации.
При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя пальпация может быть выполнена, когда пациент стоит, при обследовании локтевого сустава предпочтительным является положение сидя. Определяя положение костных ориентиров, полезно также обратить внимание на области с повышенной или пониженной температурой и влажностью. Это поможет Вам идентифицировать области острого и хронического воспаления.
Рисунок 1. Пальпация локтевой ямки и ее содержимого.
а) Пальпация локтевой ямки (передней локтевой ямки). Передняя поверхность изгиба локтевого сустава называется локтевой ямкой и описывается как структура треугольной формы. Основанием треугольника является линия между внутренним и наружным надмыщелками плечевой кости. Внутренняя сторона ограничена круглым пронатором, а наружная — плечелучевой мышцей. Дно ямки образовано плечевой мышцей и супинатором. Ямка содержит следующие структуры: сухожилие двуглавой мышцы, дистальные сегменты плечевой артерии и вены, начальные отделы лучевой и локтевой артерий и порции срединного и лучевого нервов (рис. 1).
Травма в области локтевой ямки может вызвать компрессию плечевой артерии, приводящей к ишемической контрактуре Фолькманна.
Рисунок 2. Пальпация двуглавой мышцы и ее сухожилия.
б) Пальпация двуглавой мышцы и его сухожилия. Переднюю поверхность плечевой кости в ее средних двух третях занимает брюшко двуглавой мышцы. Перемещаясь вдоль хода волокон в дистальном направлении, можно почувствовать коническую структуру в виде плотного тяжа, которая является сухожилием двуглавой мышцы, прикрепляющимся к бугристости лучевой кости (рис. 2). Сухожилие будет более выраженным, если воспрепятствовать сгибанию локтевого сустава с предплечьем в положении супинации.
Дистальная часть сухожилия или брюшко мышцы могут быть разорваны после чрезмерно энергичного сгибания локтевого сустава. Пациент будет жаловаться на ослабление силы при сгибании и супинации локтевого сустава, а также на боль при пассивной пронации и болезненность в локтевой ямке. Разрыв длинной головки часто может не проявляться клиническими признаками, за исключением образования углубления в верхнем отделе плеча или шарообразной припухлости по передней поверхности в нижней половине плеча, возникающей из-за сокращения брюшка мышцы.
в) Пальпация плечевой артерии. Плечевая артерия проходит в локтевой ямке медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (рис. 1). В этой точке можно легко определить пульсацию этой артерии.
г) Пальпация срединного нерва. Срединный нерв пересекает плечевую артерию спереди и входит в локтевую ямку медиальнее нее. Определите положение плечевой артерии, сместите пальцы немного медиальнее, чтобы почувствовать тяжистую структуру, являющуюся срединным нервом (рис. 1), который проходит между апоневрозом двуглавой мышцы и плечевой мышцей, а затем проникает в отверстие между головками круглого пронатора.
