Исследование активных, пассивных движений в локтевом суставе
а) Исследование активных движений. Основными движениями в локтевом суставе (плечелоктевом и плечелучевом) являются сгибание и разгибание в поперечной плоскости. Для достижения полной амплитуды этих движений препятствий к приведению и отведению лучевой и локтевой кости быть не должно. Основными движениями в верхнем лучелоктевом суставе являются супинация и пронация вокруг продольной оси. При функциональных тестах эти движения должны выполняться быстро. Если в конечной точке движения пациент не испытывает болевых ощущений в суставе, приложите небольшое дополнительное усилие. Если любое из этих движений болезненно, исследование необходимо продолжить, чтобы выяснить, какие структуры — обладающие или не обладающие сократительной способностью, являются причиной боли. С этой целью выполняются исследования пассивных движений и тесты на сопротивление.
Попросите пациента дотронуться обследуемой верхней конечностью до задней поверхности шеи с той же стороны. Затем попросите его вернуть руку в анатомическое положение. Симметричное переразгибание на 10° может расцениваться как норма. Функциональное исследование пронации и супинации выполняется при согнутой в локтевом суставе руке с поворотами запястья, аналогичными тем, которые выполняются при попытках вращения шарообразной ручки двери вправо или влево. Внимательно следите за запястьем пациента, так как он может попытаться заменить это движение отведением или приведением руки. Эти тесты выполняются в положении пациента сидя или стоя.
б) Исследование пассивных движений в локтевом суставе. Исследование пассивных движений можно разделить на две категории: исследование физиологических движений, которые аналогичны естественным активным движениям, и исследование подвижности дополнительных движений («игра сустава»). Используя эти тесты, можно определить, являются ли несокращающиеся структуры (в инертном состоянии) причиной жалоб пациента. Эти структуры (связки, капсула суставов, фасция, сумка, твердая оболочка и нервный корешок) растягиваются и напрягаются, когда сустав достигает предела доступной амплитуды движения.
В конце каждого пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, является ли это нормой или носит патологический характер. Оцените ограничение движения и посмотрите, не носит ли оно капсулярный характер, что применительно к локтевому суставу выражается в большем ограничении сгибания, чем разгибания: при ограничении сгибания на 90°, разгибание ограничено только на 10°. Капсулярный характер для предплечья — это одинаковые ограничения пронации и супинации, обычно возникающие лишь при значительном ограничении движений в локтевом суставе (Cynax, 1982, Kaltenborn, 2011).
в) Физиологические движения. Необходимо оценить объем доступных движений во всех направлениях. Любое движение измеряется от исходной позиции. Для локтевого сустава такой позицией является положение, когда и плечо, и предплечье находятся во фронтальной плоскости с разогнутым локтевым суставом и запястьем в положении супинации. Для выведения предплечья в исходную позицию локтевой сустав следует согнуть на 90° с предплечьем, находящимся в среднем положении между супинацией и пронацией (Kaltenborn, 2011).
1. Сгибание в локтевом суставе. Лучшим положением для измерения амплитуды сгибания является положение пациента лежа на спине с плечевым суставом в нейтральном положении сгибания и отведения. Чтобы обеспечить полное разгибание, положите небольшое полотенце несколько выше локтевого сустава. Положите одну руку на дистальный конец плечевой кости для ее стабилизации, но не прикладывайте больших усилий, чтобы не ограничить амплитуду сгибания. Другой рукой обхватите дистальный отдел предплечья пациента и приведите руку к плечу. В норме в конечной точке движения ощущается мягкотканное препятствие, являющееся брюшком двуглавой мышцы.
Рисунок 1. Исследование пассивного сгибания локтевого сустава.
При мышечной атрофии может возникнуть ощущение резкого ограничения движения, так как клювовидный отросток соприкасается с клювовидной ямкой или даже вдавливается в нее. Это движение может также ограничиваться натяжением трехглавой мышцы и задней капсулы, что создает резкое ощущение твердой преграды в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-150° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 1).
Рисунок 2. Исследование пассивного разгибания в локтевом суставе.
Полное разгибание достигается, когда пациент находится в положении лежа на спине. Рука расположена так же, как при исследовании сгибания. Движение завершается возвращением локтевого сустава пациента из согнутого положения в исходную позицию. В норме момент окончания движения ощущается как жесткий барьер, возникающий от соприкосновения локтевого отростка с локтевой ямкой. Движение может также ограничиваться натяжением двуглавой мышцы, плечевых мышц и передней капсулы, что дает резкое ощущение плотного (связочного) ограничения движения в его конечный момент (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 2).
2. Пронация в локтевом суставе. Лучшим положением для измерения пронации является положение пациента сидя с предплечьем, расположенным в исходной позиции при сгибании 0° и отведении в плечевом суставе. Встаньте лицом к пациенту. Стабилизируйте дистальный отдел плечевой кости, обхватив кистью локтевой отросток, чтобы предупредить замещение движения медиальной ротацией и отведением плечевого сустава. Другой рукой поддерживайте дистальный конец предплечья пациента. Поверните предплечье так, чтобы ладонь пациента была обращена к полу. В норме в конечный момент ощущается жесткое ограничение движения из-за контакта ротируемой лучевой кости с верхней поверхностью локтевой кости.
Рисунок 3. Пассивная пронация предплечья.
Движение может ограничиваться также напряжением мышц супинаторов и межкостной мембраны, либо нижним лучелоктевым суставом, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечной точке (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-80-90° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 3).
Рисунок 4. Пассивная супинация предплечья.
4. Супинация в локтевом суставе. Исследование супинации выполняется в таком же положении пациента, как и исследование пронации. Движение может быть заменено наружной ротацией и приведением плечевого сустава. Ротируйте предплечье пациента таким образом, чтобы ладонь была обращена кверху. В норме в конечный момент движения резко ощущается плотное (связочное) препятствие, что связано с натяжением мышц пронаторов и межкостной мембраны, либо с нижним лучелоктевым суставом (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-80-90° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 4).
