Неврологическое исследование шейного отдела позвоночника и верхней конечности (плечевого сплетения)
Рисунок 1. Исследование бокового сгибания.
а) Плечевое сплетение. Плечевое сплетение (рис. 1) чаще всего образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5, С6, С7, С8 и Th1. В некоторых случаях в него включен нервный корешок С4 (т.н. краниальное смещение сплетения) или Th2 (каудальное смещение).
В процессе эмбриогенеза верхняя конечность ротируется таким образом, что верхние нервные корешки (С5 и С6) становятся латеральными, а нижние (С8 и Th1) —медиальными.
Пять нервных корешков, входящих в сплетение, соединяются, формируя три основных пучка. С5 и С6 образуют верхний пучок, С7 — средний пучок, а С8 и Th1 — нижний пучок. Пучки расположены на уровне ключицы.
Каждый пучок делится на переднюю и заднюю ветви. Задние ветви трех пучков объединяются, образуя задний пучок. Передние ветви верхнего и среднего пучка образуют латеральный пучок, передняя ветвь нижнего пучка продолжается как медиальный пучок. Названия пучков (задний, латеральный и медиальный) основаны на их отношении ко второму сегменту подмышечной артерии и подмышечной области.
Порции латерального и внутреннего пучков объединяются, образуя срединный нерв. Латеральный пучок продолжается как кожно-мышечный нерв, а медиальный — как локтевой. Задний пучок делится на подмышечный и лучевой нервы.
б) Тест на растяжение верхней конечности (тест на натяжение плечевого сплетения, тест Элви). Выполнение теста на растяжение позволяет исследовать нервы плечевого сплетения.
Рисунок 2. Исследование латеральной локации. Ротация головы влево при сопротивлении позволяет оценить силу правой грудино-ключичной-сосцевидной мышцы.
1. Срединный нерв. Пациент находится в положении лежа на спине, при этом помехи для движений лопатки должны быть устранены. Опустите плечо пациента и удерживайте его в таком положении. Разогните локтевой сустав и ротируйте верхнюю конечность кнаружи. Затем разогните кисть и пальцы руки, включая большой палец. При раздражении нервного корешка пальпация в проекции нерва усилит проявление симптомов (Butler, 1991) (рис. 2).
Рисунок 3. Тест на растяжение лучевого нерва.
2. Лучевой нерв. Пациент находится в положении лежа на спине, при этом помехи для движений лопатки должны быть устранены. Опустите плечо пациента и удерживайте его в таком положении. Разогните локтевой сустав и ротируйте верхнюю конечность кнутри. Затем согните кисть. Дополнительное отклонение локтевой кости и сгибание большого пальца могут улучшить позицию. При раздражении нервного корешка пальпация в проекции нерва усилит проявление симптомов (Butler, 1991) (рис. 3).
Сгибание шеи в сторону, противоположную обследуемой, а также приведение или разгибание плечевого сустава может повысить результативность обоих исследований.
Рисунок 4. Тест на растяжение локтевого нерва.
3. Локтевой нерв. Исходное положение пациента такое же, как при исследовании срединного нерва. Разогните кисть пациента, выведите предплечье в положение супинации. Полностью согните локтевой сустав и опустите плечо. Добавьте наружную ротацию и отведите плечевой сустав. Шея может находиться в положении бокового сгибания (рис. 4).
Весьма вероятно, что пациент пожалуется на онемение или боль в большом, указательном или среднем пальце. Это нормальная ответная реакция. У 70% здоровых людей при сгибании в сторону, противоположную обследуемой, наблюдается усиление симптомов (Kenneally et al, 1988). Результаты теста расцениваются как нормальные, если пациент, голова которого находится в нейтральном положении, отмечает онемение в безымянном пальце и мизинце. Чтобы подтвердить, что полученные данные связаны с раздражением корешка, ослабьте напряжение одного из периферических суставов, а затем уменьшите боковое сгибание шеи. Если симптомы появляются вновь, то, вероятно, их источником является нервный корешок (Kaltenborn, 2012).
Заметьте, что эти манипуляции будут болезненными при сопутствующих заболеваниях мобилизированных суставов, связок или сухожилий.
в) Неврологическое исследование по уровням корешков. Неврологическое исследование верхней конечности необходимо для определения места ущемления нервного корешка или повреждения шейного отдела позвоночника, которое может быть вызвано спондилезом или грыжей диска. Исследуя силу движений, чувствительность и рефлексы верхней конечности, можно определить уровень корешка, функция которого нарушена. Учтите, что в шейном отделе позвоночника корешки С1-С7 выходят выше соответствующего позвонка. Корешок С8 выходит между телами позвонков С7 и Th1, а корешок Th1 — ниже тела позвонка Th1. Зоны чувствительности и рефлексы основных мышц исследуются для каждого уровня корешков.
1. Уровень корешка С5:
Рисунок 5. Уровень корешка С5.
Рисунок 5.1. Исследование сгибания в локтевом суставе.
Рисунок 5.2. Исследование супинации предплечья на опоре.
- Двигательная функция. Двуглавая мышца, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, иннервируется кожно-мышечным нервом, что соответствует уровню корешка С5 (рис. 5). Многие авторы считают, что основной мышцей на уровне С5 является дельтовидная мышца, иннервируемая подмышечным нервом. Пациент сгибает руку в локтевом суставе с полной супинацией предплечья. Для сопротивления этому движению положите свою руку на переднюю поверхность среднего отдела его предплечья (см. рис. 5.1).
- Чувствительность. Основной областью чувствительности для С5 является латеральная половина передней поверхности локтевой ямки.
- Рефлекс. Предплечье пациента спокойно опирается на Ваше предплечье. Чтобы вызвать рефлекс двуглавой мышцы, положите большой палец на ее сухожилие. Возьмите неврологический молоточек и отрывисто ударьте по своему большому пальцу. Наблюдайте за сокращением мышцы и сгибанием в локтевом суставе (см. рис. 5.2 и 5.3).
2. Уровень корешка С6:
Рисунок 6. Уровень корешка С6.
Рисунок 6.1. Длинный и короткий разгибатель запястья.
- Двигательная функция. Разгибатели запястья (длинный и короткий лучевые разгибатели запястья) иннервируются лучевым нервом, соответствующим уровню корешка С6 (рис. 6). Для оценки разгибания запястья пациент выводит предплечье в положение пронации и поднимает руку, как при сигнале «Стоп».
Для сопротивления этому движению положите свою руку на заднюю поверхность пястных костей (см. рис. 6.1).
- Чувствительность. Основной областью чувствительности для корешка С6 является передняя поверхность дистальной половины большого пальца.
- Рефлекс. Для исследования нервного корешка на уровне С6 используется плечелучевой рефлекс. Для его проверки предплечье пациента должно покоиться на Вашем предплечье, а рука — быть слегка согнута в локтевом суставе.
Нанесите удар плоской стороной неврологического молоточка в проекции дистального сегмента лучевого нерва. Результат теста считается положительным, если плечелучевая мышца сокращается и предплечье слегка «подпрыгивает» (см. рис. 5.3). Для оценки нервного корешка на уровне С6 может быть использован и рефлекс двуглавой мышцы, так как она иннервируется нервными корешками уровней С5 и С6.
3. Уровень корешка С7:
Рисунок 7. Уровень корешка С7.
Рисунок 7.1. Исследования разгибания в локтевом суставе.
- Двигательная функция. Исследование разгибания в локтевом суставе (трехглавая мышца плеча) позволяет получить данные о нервных корешках на уровне С7 (рис. 7). Трехглавая мышца плеча иннервируется лучевым нервом. Тестирование разгибания в локтевом суставе выполняется в положении пациента лежа на спине, при этом его рука согнута в плечевом (на 90°) и локтевом суставах. Зафиксируйте руку пациента, положив свою руку сразу проксимальнее его локтевого сустава, а другой рукой обхватите предплечье пациента выше запястья и согните руку. Попросите пациента разогнуть руку, оказывая активное сопротивление его движению (см. рис. 7.1).
- Чувствительность. Основной областью чувствительности для корешка С7 является передняя поверхность дистальной половины среднего пальца.
- Рефлекс. Сухожильный рефлекс трехглавой мышцы позволяет исследовать нервный корешок на уровне С7. Тест выполняется следующим образом: предплечье пациента покоится на Вашем предплечье. Охватите руку пациента проксимальнее локтевого сустава и зафиксируйте его плечо. Попросите пациента расслабиться. Ударьте неврологическим молоточком сразу проксимальнее локтевого отростка. Тест считается положительным при видимом сокращении трехглавой мышцы (см. рис. 7.2).
4. Уровень корешка С8:
Рисунок 8. Уровень корешка С8.
Рисунок 8.1. Глубокий сгибатель пальцев. Обратите внимание, что указательный и средний пальцы иннервируются срединным нервом, а безымянный палец и мизинец—локтевым нервом.
- Двигательная функция. Длинные сгибатели пальцев (глубокий сгибатель пальцев кисти), иннервируются срединным и локтевым нервами. Их исследование позволяет провести оценку нервного корешка на уровне С8 (рис. 8). Для проверки сгибания попросите пациента полностью согнуть все пальцы кроме большого, препятствуя своими пальцами сжатию пациентом пальцев в кулак (см. рис. 8.1).
- Чувствительность. Основной областью чувствительности для корешка С8 является передняя поверхность дистальной половины мизинца.
- Рефлекс. Рефлекс сгибателя пальца проверяется не часто. Для получения дополнительной информации об этом рефлексе читателю следует обратиться к руководствам по клинической неврологии.
5. Уровень корешка Th1:
Рисунок 9. Уровень корешка Th1.
Рисунок 9.1. Межкостные ладонные мышцы.
Рисунок 9.2. Тыльные межкостные мышцы.
Рисунок 9.3. Исследование приведения пальцев.
- Двигательная функция. Мышцы, отводящие мизинец и указательный палец (первая тыльная межкостная мышца), исследуются для оценки функции нервного корешка на уровне Th1 (рис. 9). Эти мышцы иннервируются локтевым нервом. Предплечье должно быть выведено в положение пронации. Попросите пациента развести пальцы, преодолевая Ваше давление на наружные поверхности проксимальных фаланг указательного пальца и мизинца (см. рис. 9.1, 9.2, 9.3).
- Чувствительность. Основная область чувствительности для корешка Th1 соответствует медиальной половине руки и начинается сразу проксимальнее передней локтевой ямки.
- Рефлекс. Нет.
Рисунок 10. Дерматомы грудного отдела позвоночника и основные области чувствительности.
6. Уровни корешков Th2-Th12. Уровни грудных корешков оцениваются, прежде всего, по состоянию чувствительности. Основные области чувствительности расположены вдоль средней линии туловища, как показано на рисунке 10. Единственным исключением является основная область чувствительности для Th2, которая соответствует передней и средней третям дистальных отделов ак-силлярной области.
