Пример объективного исследования шейного отдела позвоночника пациента
а) Анамнез. Пациент 45 лет с жалобами на боль в области верхней половины медиального края правой лопатки, усиливающуюся при повороте головы вправо. Пациент сообщает, что будучи за рулем автомобиля, попал в дорожно-транспортное происшествие. В его автомобиль сзади врезался другой, после чего сработали подушки безопасности. Он вспоминает, что в момент удара смотрел в зеркало заднего вида. Сознания при этом не терял. Он был обследован в отделении неотложной помощи. При рентгенографии переломов и вывихов выявлено не было, однако отмечалось «выпрямление лордоза в шейном отделе позвоночника». Ранее никакими заболеваниями шеи пациент не страдал.
б) Физикальное исследование. Мужчина 45 лет, амбулаторный пациент, пользуется мягким ортопедическим воротником, носит свитер и обувь со шнурками. Усиления симптомов при вертикальной компрессии или дистракции шейного отдела позвоночника не выявлено. Из-за боли объем движений в шейном отделе позвоночника во всех плоскостях снижен на 50%. Тесты верхних конечностей на сопротивление в пределах нормы. Чувствительность в обеих конечностях не изменена. Глубокие сухожильные рефлексы сохранены и симметричны. Признаков дисфункции кишечника и мочевого пузыря не выявлено. Подвижность шейного отдела позвоночника в норме.
Пальпация в проекции триггерных точек глубоких мышц шеи справа и правой трапециевидной мышцы болезненна. Сосудистые тесты отрицательны.
в) Предположительный диагноз. Острое растяжение глубоких мышц шеи справа и правой трапециевидной мышцы.
г) Ключевые моменты физикального исследования:
1. Амбулаторный пациент без признаков миелопатии.
2. Одет в свитер, носит обувь со шнурками. Все результаты неврологических тестов отрицательные, что указывает на отсутствие двигательных нарушений в верхних конечностях.
3. У пациента выявлена четко локализованная болезненность, указывающая на травматическое повреждение определенных мышц.
4. Признаков вертикальной компрессии и дистракции не выявлено. Результаты тестов на подвижность шейного отдела позвоночника отрицательные, что указывает на отсутствие раздражения межпозвоночных суставов или шейных нервных корешков, выходящих из позвоночных отверстий.
5. У пациента отсутствуют неврологические и сосудистые признаки двигательных нарушений в верхних конечностях, что указывает на легкую степень травматического повреждения.
д) Парадигма: новообразование поясничного отдела позвоночника. Мужчина 45 лет обратился за медицинской помощью через 2 дня после дорожно-транспортного происшествия. Пациент управлял автомобилем, в который сзади врезалось другое автотранспортное средство. В момент столкновения он почувствовал боль в задних отделах шеи, распространившуюся по всей правой верхней конечности до мизинца. Он отмечал слабость и потерю ловкости пальцев правой руки при тонких движениях, а также ощущение покалывания в безымянном пальце и мизинце. Жалоб, связанных с заболеваниями или травмами головы, или шеи, в анамнезе нет.
При физикальном исследовании пациент передвигается самостоятельно, без поддержки. Он старается не двигать шеей и отказывается поворачивать ее в любом направлении. Активные движения в верхних конечностях сохранены в полном объеме, однако определяется слабость захвата кистью правой руки. Сухожильные рефлексы двуглавой и трехглавой мышц одинаковы с обеих сторон. Чувствительность на легкое прикосновение в локтевой половине кисти снижена. При вертикальной компрессии и при пассивном разгибании шейного отдела позвоночника возникает боль.
Пациент может активно сгибать шею на 20° без возникновения неприятных ощущений. Нижние конечности без особенностей. При рентгенографии выявлена редукция шейного лордоза и сужение дискового пространства на уровне С6-С7 без признаков перелома или смещения костных структур. На среднем уровне шейного отдела позвоночника определяются признаки умеренного остеоартрита фасеточных суставов. Эти данные свидетельствуют об острой грыже диска шейного отдела позвоночника, поскольку:
- Жалобы возникли после острой травмы
- В анамнезе аналогичных жалоб не выявлено
- Сразу после травмы возникла острая боль и неврологические симптомы
- Пациент не может разогнуть шейный отдел позвоночника
- Активное сгибание шейного отдела позвоночника ограниченно, но безболезненно Боль вызывается вертикальной компрессией
- Определяется характерное распределение двигательного и чувствительного дефицита.
