1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В большинстве случаев разрыв связок стопы может быть выявлен при стандартной МРТ без инвазивной артрографии
о МР-артрография выполняется преимущественно для оценки связок плюснефаланговых суставов
о Первый плюснефаланговый сустав:
- Избыточное тыльное сгибание: разрыв подошвенной связки
- Травматическая вальгизация большого пальца: разрыв МКС
- Разрыв ЛКС
- Избыточное подошвенное сгибание: разрыв дорсальной части суставной капсулы
о Второй плюснефаланговый сустав:
- Разрыв подошвенной связки
- Разрыв коллатеральных связок
2. Рекомендации по визуализации:
• Рекомендации по выбору протокола:
о Размер поля зрения 10-12 см
о Аксиальные срезы с подавлением сигнала от жировой ткани в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ
о Коронарные срезы в режиме Т1 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани
о Сагиттальные срезы в режиме Т1 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани
о Сагиттальные срезы в режиме Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани
• В острой фазе травму обычно можно выявить и без инвазивной артрографии
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется разрыв латеральной коллатеральной связки вследствие травматического приведения большого пальца. Отмечаются проксимальная ретракция волокон ЛКС и распространение контрастного препарата через дистально расположенный дефект. МКС не изменена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: определяется дефект ЛКС. Мягкие ткани подошвы не изменены.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется распространение контрастного препарата через дефект в проксимальном крае подошвенной связки 1-го плюснефалангового сустава вследствие избыточного тыльного сгибания большого пальца.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: определяется локальный разрыв подошвенной связки. Отмечается распространение жидкости в проксимальном направлении между медиальной и латеральной головками короткого сгибателя большого пальца.
(Слева) Артрография 2-го плюснефалангового сустава, передне-задняя проекция: визуализируется распространение контрастного препарата через разрыв в подошвенной связке. Медиальнее и латеральнее разрыва контур подошвенной части сустава не изменен.
(Справа) Артрография, боковая проекция, этот же пациент: контрастный препарат распространяется вдоль влагалища сухожилия сгибателя пальцев.
3. МРТ при повреждении связок плюснефаланговых суставов стопы:
• Избыточное тыльное сгибание большого пальца:
о Дефект подошвенной связки, через который распространяется контрастный препарат:
- Обычно возникает в месте прикрепления сесамовидно-фалангового аппарата к проксимальной фаланге
- Также может выявляться возле шейки плюсневой кости
о Нарушение целостности дорсальной части суставной капсулы и коллатеральных связок
- Возникает при преходящем вывихе
о Субхондральный отек костного мозга
о Хрящевое или костно-хрящевое повреждение
• Травматическая вальгизация большого пальца:
о Дефект МКС, через который распространяется контрастный препарат
о Хрящевое или костно-хрящевое повреждение
• Травма коллатеральной связки:
о Дефект связки, через который распространяется контраст
• Повреждение подошвенной связки 2-го пальца:
о Дефект подошвенной связки, через который распространяется контрастный препарат:
- Обычно контрастный препарат выявляется дистально между подошвенной связкой и основанием проксимальной фаланги
о Подвывих проксимальной фаланги
о Распространение контрастного препарата вдоль влагалища сухожилий сгибателей пальцев
о В случае травмы часто происходит отрывной перелом с отделением небольшого фрагмента
4. Рентгенография:
• При рентгенографии стопы с нагрузкой часто выявляется подвывих или отклонение пальца в сторону, противоположную поврежденной связке
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется обширный дефект подошвенной связки 2-го плюснефалангового сустава. Следует обратить внимание на контуры дефекта: целые волокна связки отсутствуют. Контрастный препарат распространяется вокруг сухожилия сгибателя, а также между головками 2-й и 3-й плюсневых костей.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез, этот же пациент: определяется распространение жидкости в сторону подошвы, а также вдоль влагалища сухожилия сгибателя. Дорсальная часть капсулы в визуально не изменена.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется небольшой разрыв подошвенной связки 2-го плюснефалангового сустава. Через дефект в связке прошло небольшое количество контрастного препарата.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, проходящий несколько дистальнее, этот же пациент: контрастный препарат, выявленный во влагалище сухожилия сгибателя, - достоверный признак разрыва подошвенной связки.
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируется разрыв латеральной коллатеральной связки 2-го плюснефалангового сустава. Игла располагается в полости 2-го плюснефалангового сустава. Контрастный препарат распространяется через дефект в связке. Медиальнее определяется нормальный подошвенный заворот.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: определяется дефекте латеральной коллатеральной связке и распространение контрастного препарата в межплюсневую синовиальную сумку.
1. Остеоартроз:
• Истончение хряща, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей могут приводить к растяжению связок
2. Неврома Мортона:
• Боли сходны с таковыми при разрыве подошвенной связки 2-го плюснефалангового сустава
3. Межплюсневый бурсит:
• Жидкость в синовиальной сумке между головками плюсневых костей
• Сумка не сообщается с полостью сустава
4. Болезнь Фрейберга:
• Костно-хрящевое повреждение головки плюсневой кости
• При МРТ отмечаются линия перелома и гетерогенность структуры фрагмента
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Избыточное тыльное сгибание большого пальца:
- Обычно возникает при движении по искусственному покрытию в гибкой обуви
- Может происходить при занятиях скимбордингом1 о Травматическая вальгизация большого пальца: избыточное отведение:
- Встречается намного реже, чем избыточное тыльное сгибание
о Повреждение коллатеральных связок:
- Возникает при резком приведении или отведении большого пальца
- Как правило, при движении босиком
о Избыточное подошвенное сгибание большого пальца:
- Часто происходит при игре в пляжный волейбол
о Повреждение подошвенной связки 2-го плюснефалангового сустава:
- Нетравматическое: наиболее частое, вследствие переноса нагрузки с 1-го на 2-й плюснефаланговый сустав:
Предрасполагающие факторы: мортоновская конфигурация стопы, вальгусная деформация большого пальца, хирургическое укорочение большого пальца
- Травматическое: вследствие избыточного тыльного сгибания
P.S. 1Скимбординг - вид спорта: катание на доске по мелкой воде и мокрому песку
д) Список использованной литературы:
1. Maas NM et at: Metatarsophalangeal joint stability: a systematic review on the plantar plate of the lesser toes. J Foot Ankle Res. 9:32, 2016
2. Crain JM et al: MR imaging of turf toe. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(1):93-103,vi, 2008
3. Donnelly LF et al: Skimboarder's toe: findings on high-field MRI. AJR Am J Roentgenol. 184(5):1481-5, 2005
4. Mohana-Borges AV et al: Lesser metatarsophalangeal joints: standard MR imaging, MR arthrography, and MR bursography-initial results in 48 cadaveric joints. Radiology. 227( 1 ):175-82, 2003
5. Fabeck LG et al: Traumatic hallux valgus following rupture of the medial collateral ligament of the first metatarsophalangeal joint: a case report. J Foot Ankle Surg. 41(2):125-8, 2002
6. Yao L et al: Plantar plate of the foot: findings on conventional arthrography and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 163(3):641-4, 1994
