1. Краткий обзор:
• Межпредплюсневые суставы, действуя сообща, обеспечивают следующие движения:
о Внутренняя и наружная ротация стопы, подошвенное и тыльное сгибание стопы, ее приведение и отведение
• Предплюсне-плюсневые и плюснефаланговые суставы в основном обеспечивают тыльное и подошвенное сгибание
• Первый предплюсне-плюсневый и плюснефаланговые суставы также участвуют в отведении и приведении
Рисунок стопы, вид сверху: показано взаиморасположение суставов. Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы имеют раздельные капсулы, но функционируют сообща, образуя сустав Шопара. Предплюсне-плюсневый сустав (Лисфранка) состоит из трех отделов, имеющих собственные капсулы, но функционирующих как единый сустав. Плюснефаланговые суставы отделены друг от друга, но между ними натянуты межплюсневые связки.
Рисунок пяточной кости, вид сверху: показаны суставные фасетки подтаранного сустава. Следует отметить, что задняя суставная фасетка имеет необычную ромбовидную форму. При этом с латеральной стороны она шире, чем с медиальной. Эта особенность позволяет отличить при артрографии латеральную поверхность сустава от медиальной. Угол Гиссана представляет собой клиновидное вдавление на пяточной кости по переднему краю задней суставной фасетки.
Рисунок таранной кости, вид снизу: показана суставная поверхность подтаранного сустава. Определяется, что суставные поверхности таранно-ладьевидного сустава, переднего и среднего отделов подтаранного сустава переходят друг в друга.
2. Внутренние структуры:
• Подтаранный сустав (таранно-пяточный сустав): три отдела, две суставных капсулы:
о Задний отдел подтаранного сустава:
- На этот отдел приходится 50% нагрузки, остальная нагрузка распределяется на плюснефаланговые суставы
- С латеральной стороны сустав шире, чем с медиальной
- Суставная щель ориентирована косо: верхняя часть располагается сзади, нижняя-спереди
- Суставные поверхности образуют пологий свод, вершина которого направлена краниально
- В 15% случаев сообщается с полостью голеностопного сустава
- Со средним и передним отделами подтаранного сустава не сообщается
- Передний заворот может проникать в пазуху предплюсны
о Средний отдел подтаранного сустава:
- Между опорой таранной кости и медиальным выступом таранной кости
- Суставная щель ориентирована горизонтально
- Располагается медиальнее пазухи предплюсны
- Лежит спереди и медиально от заднего отдела подтаранного сустава
о Передний отдел подтаранного сустава:
- Небольшого размера, сообщается со средним отделом подтаранного сустава, но его суставная щель ориентирована еще более косо
Прицельная артрография заднего отдела подтаранного сустава, боковая проекция: определяются передний и задний завороты, размер которых может варьировать. В этом случае передний заворот проникает в задний отдел пазухи предплюсны, что является вариантом нормы.
Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция, этот же пациент: завороты накладываются на таранную кость. Различить сустав в данной проекции достаточно трудно, однако она позволяет подтвердить правильность положения иглы. Следует отметить, что латеральный край сустава располагается достаточно низко по сравнению с верхушкой малоберцовой кости.
МР-артрография подтаранного сустава в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется латеральный край сустава. У этого пациента полости подтаранного и голеностопного суставов сообщаются, что является вариантом нормы.
МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: отмечается заполнение жидкостью переднего и заднего заворотов заднего отдела подтаранного сустава. Передний заворот проникает в пазуху предплюсны.
МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез через задний отдел подтаранного сустава: в пазухе предплюсны определяется заворот, что является вариантом нормы. С латеральной стороны контрастный препарат часто распространяется по нижней поверхности пяточно-малоберцовой связки. У других пациентов таранно-пяточная связка имеет четкий контур и контрастируется ближе к суставу.
Прицельная рентгеноскопия, передне-задняя проекция: определяется изогнутый контур таранно-ладьевидного сустава.
• Таранно-ладьевидный сустав:
о Выпуклая головка таранной кости сочленяется с вогнутой проксимальной поверхностью ладьевидной кости
• Таранно-пяточно-ладьевидный сустав:
о Общая суставная полость для таранно-ладьевидного сустава, среднего и переднего отделов подтаранного сустава
• Пяточно-кубовидный сустав:
о Отдельная суставная полость
о Действует сообща с таранно-ладьевидным суставом, образуя сустав Шопара
о Передний отросток пяточной кости у верхнего края сустава с ладьевидной костью не сочленяется:
- Он соединен с ладьевидной и кубовидной костями раздвоенной связкой
• Ладьевидно-клиновидный сустав:
о Три отдела по числу клиновидных костей, объединенные общей суставной капсулой
о Выпуклая передняя поверхность ладьевидной кости сочленяется с вогнутыми поверхностями клиновидных костей
• Межклиновидные суставы:
о Существуют различные варианты сообщения друг с другом, ладьевидно-клиновидным и предплюсне-плюсневым суставами
о Суставные щели ориентированы косо вследствие треугольной формы клиновидных костей
• Предплюсне-плюсневые суставы: три отдельных суставных капсулы:
о 1-й предплюсне-плюсневый сустав
о 2-й и 3-й предплюсне-плюсневые суставы
о 4-й и 5-й предплюсне-плюсневые суставы
о Могут сообщаться с межклиновидными суставами
Прицельная рентгеноскопия, боковая проекция: визуализируется распространение контрастного препарата в полость таранно-ладьевидного сустава, а также в передний и средний отделы подтаранного сустава. Эти суставы имеют общую капсулу, поэтому иногда их объединяют в таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Подошвенный заворот таранно-ладьевидного сустава проникает между подошвенными пучками пяточно-ладьевидной связки.
Артрография пяточно-кубовидного сустава. Прицельная рентгенография, боковая проекция: сустав имеет S-образный контур. При рентгенографии стопы без нагрузки обычно наблюдается незначительный подвывих кубовидной кости книзу относительно пяточной кости. В этом случае стопа развернута косо так, что медиальная часть заднего отдела подтаранного сустава видна в профиль. При этом латеральный отросток таранной кости не визуализируется.
МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, сагиттальный срез через латеральную часть пяточно-кубовидного сустава: определяется фрагмент раздвоенной связки. Она соединяет передний отросток пяточной кости с кубовидной костью и латеральным краем ладьевидной кости.
Артрография ладьевидно-клиновидного сустава. Прицельная рентгенография, боковая проекция. Этот сустав внешне похож на таранно-ладьевидный сустав. Часто его полость сообщается с полостью межкпиновидных суставов.
МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется изогнутая поверхность ладьевидно-клиновидного сустава.
МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируются медиальный и средний отделы ладьевидно-клиновидного сустава, который имеет одну полость и три суставные поверхности для сочленения с клиновидными костями.
• Плюснефаланговые суставы:
о Капсула туго натянута с медиальной, верхней и латеральной сторон:
- Четко визуализируются медиальная и латеральная коллатеральные связки
- Соединяют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг
о Крупный подошвенный заворот:
- Протягивается от шейки плюсневой кости до основания проксимальной фаланги
- Обеспечивает тыльное сгибание
о Подошвенная связка:
- Утолщение подошвенной части капсулы сустава
- Проксимально прикрепляется к шейке плюсневой кости, дистально - к основанию проксимальной фаланги
• 1-й плюснефаланговый сустав:
о Отличается от других плюснефаланговых суставов наличием сесамовидно-фалангового аппарата:
- Сесамовидно-фаланговый аппарат: сесамовидные кости+ прикрепляющиеся к ним сухожилия + подошвенная связка
- Медиальная (большеберцовая) и латеральная (малоберцовая) сесамовидные кости
- Медиальная: лежит в толще медиальной головки короткого сгибателя большого пальца стопы и мышцы, отводящей большой палец
- Латеральная: лежит в толще латеральной головки короткого сгибателя большого пальца и мышцы, приводящей большой палец
- Сухожилия прикрепляются соответственно к медиальному и латеральному краям 1-й проксимальной фаланги
- Подошвенная связка вплетается в сухожилия
Предплюсне-плюсневые суставы образуют пологий свод от медиального края стопы к латеральному. Стабилизация свода обеспечивается смещением 2-го предплюсне-плюсневого сустава кзади и связкойЛисфранка, соединяющей медиальную клиновидную кость с основанием 2-й плюсневой кости. Медиальная клиновидная кость располагается вровень с 7-й плюсневой костью, медиальный край 2-й клиновидной кости лежит на одной линии с медиальным краем 2-й плюсневой кости. При этом 5-я плюсневая кость выходит за пределы кубовидной кости.
Прицельная рентгеноскопия, передне-задняя проекция: контрастный препарат очерчивает контуры 2-го и 3-го предплюсне-плюсневых суставов. Первый предплюсне-плюсневый сустав имеет отдельную полость в отличие от 2-го и 3-го, которые, как в этом случае, могут сообщаться с ладьевидно-клиновидным и межклиновидными суставами. Общую полость также имеют 4-й и 5-й предплюсне-плюсневые суставы.
МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: визуализируется поступление контраста из ладьевидно-клиновидного сустава в суставную полость, общую для межкпиновидных и 2-3 предплюсне-плюсневых суставов. Такая особенность не является признаком патологических изменений.
Артрография 1-го плюснефалангового сустава. Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция: контрастируется полость сустава, ограниченная с медиальной и латеральной сторон коллатеральными связками.
Рисунок стопы, коронарный срез: показано взаиморасположение сесамовидных костей и головки 1 -й плюсневой кости. Медиальная (большеберцовая) сесамовидная кость лежит в толще медиальной головки короткого сгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец. Сухожилия перечисленных мышц дистальнее прикрепляются с медиальной стороны к подошвенной поверхности основания проксимальной фаланги. В свою очередь латеральная (малоберцовая) сесамовидная кость располагается в толще латеральной головки короткого сгибателя большого пальца и мышцы, приводящей большой палец. Их сухожилия прикрепляются к подошвенной поверхности основания проксимальной фаланги с латеральной стороны.
КТ-артрография, коронарный срез: визуализируется синовиальное сочленение между сесамовидными костями и головкой 1-й плюсневой кости, что соответствует норме.
МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, сагиттальный срез через 1-й плюснефаланговый сустав: отмечается взаиморасположение капсулы сустава и медиальной сесамовидной кости. Сесамовидно-фаланговый комплекс включает в себя подошвенную связку, сесамовидные кости и сухожилия, в толще которых лежат сесамовидные кости. Аппарат прикрепляется к основанию проксимальной фаланги.
МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, сагиттальный срез через латеральный край 1 -го плюснефалангового сустава: визуализируется взаиморасположение капсулы сустава и латеральной сесамовидной кости. Визуализируется сесамовидно-фаланговый комплекс, прикрепляющийся к латеральному краю подошвенной поверхности основания проксимальной фаланги первого пальца.
МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, коронарный срез: по периферии подошвенной поверхности сустава сесамовидно-фаланговый комплекс определяется возле дистального места прикрепления.
Артрография 2-го плюснефалангового сустава. Рентгенография, боковая проекция: визуализируются место прикрепления суставной капсулы к шейке плюсневой кости, а также прилежащие к ней завороты. Дорсальный завороту основания проксимальной фаланги имеет небольшой размер. Подошвенная связка прикрепляется к проксимальному краю проксимальной фаланги. В этой области при артрографии завороты визуализироваться не должны.
МР-артрография 2-го плюснефалангового сустава в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется вогнутый контур дорсальной части головки плюсневой кости. Коллатеральные связки прикрепляются к шейке плюсневой кости и основанию проксимальной фаланги. В норме с медиальной и латеральной сторон видны небольшие менисковидные структуры.
МР-артрография 2-го плюснефалангового сустава в режиме Т1 ВИ, сагиттальный срез: визуализируется толстая подошвенная связка, прикрепляющаяся к шейке плюсневой кости и основанию проксимальной фаланги. Подошвенная связка в месте прикрепления к шейке плюсневой кости в норме достаточно тонкая. У основания проксимальной фаланги хрящ лежит под подошвенной связкой.
б) Лучевая анатомия. Рекомендации по визуализации:
• Для оценки повреждений хрящей и связок подтаранного и плюснефаланговых суставов отлично подходит как МР-артрография, так и КТ-артрография
• Однако возможность их использования для оценки остальных суставов стопы ограничена
в) Список использованной литературы:
1. Nery С et al: MR Imaging of the plantar plate: normal anatomy, turf toe, and other injuries. Magn Reson Imaging Clin N Am. 25(1): 127-144, 2017
2. Mohana-Borges AV et al: Lesser metatarsophalangeal joints: standard MR imaging, MR arthrography, and MR bursography--initial results in 48 cadaveric joints. Radiology. 227( 1): 175-82, 2003
3. Theumann NH et al: Metatarsophalangeal joint of the great toe: normal MR, MR arthrographic, and MR bursographic findings in cadavers. J Comput Assist To-mogr. 26(5):829-38, 2002
4. Yao L et al: Plantar plate of the foot: findings on conventional arthrography and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 163(3):641 -4, 1994
5. Karpman RR et al: Arthrography of the metatarsophalangeal joint. Foot Ankle. 9(3):125-9, 1988
