1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек субхондрального отдела кости специфическим признаком не является:
- Позволяет заподозрить костно-хрящевое повреждение
- Также может соответствовать ушибу кости или проявлениям остеоартроза
• Локализация:
о Суставной хрящ, субхондральная замыкательная пластинка и подлежащий медуллярный отдел кости
о В литературе достаточно подробно описаны костно-хрящевые повреждения купола таранной кости, однако повреждаться могут суставные поверхности и других суставов стопы:
- Подтаранный сустав, таранно-ладьевидный сустав, пяточно-кубовидный сустав и плюснефаланговые суставы
• Морфология:
о Изолированное повреждение хряща:
- Дефект хряща заполняется контрастным препаратом
- Края дефекта при острой травме расположены под острым углом, а при хронической-скруглены
- Хрящевая покрышка: жидкость распространяется под хрящевой лоскут, сохраняющий связь с интактным хрящом с одного края
о Костно-хрящевое повреждение:
- Чашеобразная гипоинтенсивная линия перелома под суставной поверхностью
- Отек субхондрального отдела кости
- Патологические изменения хряща могут не визуализироваться, если он успел восстановиться
- Поданным МР-артрографии костно-хрящевые и хрящевые фрагменты считаются нестабильными, если под них затекает контрастный препарат
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез, пациент 25 лет: визуализируется обширное повреждение суставного хряща подтаранного сустава вследствие перелома пяточной кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1 ВИ, сагиттальный срез: спереди видны участки неизмененного хряща, а сзади - выраженное его истончение. В голеностопном суставе отмечаются признаки остеоартроза. У этого пациента подтаранный сустав сообщается с полостью голеностопного сустава. Лечение заключалось в артродезе обоих суставов.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Во многих случаях костно-хрящевые повреждения выявляют при МРТ без инвазивной артрографии
о Артрография улучшает визуализацию:
- Позволяет оценить глубину и обширность повреждения хряща, а также обнаружить сопутствующие травмы связок
• Рекомендации по выбору протокола:
о Для мелких суставов стопы необходимо выбирать небольшое поле зрения
о Задний отдел подтаранного сустава:
- Сагиттальные срезы в режиме Т1 и протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани
- Коронарные срезы в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани
- Аксиальные срезы в режиме Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани для оценки связок и сухожилий
о Плюснефаланговые суставы:
- Сагиттальные срезы в режиме Т1 и протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани
- Аксиальные срезы в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани
- Коронарные срезы в режиме Т1 и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани для оценки сесамовидных костей большого пальца
1. Остеоартроз:
• Обширное истончение хряща вдоль линий приложения нагрузки
• Часто выявляют отек костного мозга
2. Стресс-перелом:
• Часто проявляется тупыми болями в заднем отделе стопы
• При МРТ визуализируется линия неполного перелома с отеком прилежащих отделов кости
3. Аваскулярный некроз:
• Различная выраженность отека костного мозга
• Субкортикальный отдел характеризуется извитой гипоинтенсивной границей:
о Отчетливая форма по сравнению с чашеобразным костно-хрящевым дефектом
• Может выявляться двойной контур (гиперинтенсивный и гипоинтенсивный)
4. Хондролиз:
• Быстрая деструкция суставного хряща
• Обычно характеризуется травматическим генезом, однако может возникать и в результате воздействия на сустав токсических веществ
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в пазухе предплюсны визуализируется крупный костный фрагмент, окруженный контрастным препаратом. Картина обусловлена несрастающимся костно-хрящевым переломом латерального отростка со смещением.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: отмечается истончение хряща головки первой плюсневой кости в нескольких местах, что свидетельствует в пользу остеоартроза, а не травмы.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Подтаранный сустав: травматическая внутренняя ротация
о Плюснефаланговые суставы: травматическое тыльное сгибание, воздействие осевой нагрузки или отведение
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение связок
о Перелом латерального отростка таранной кости:
- Угловой перелом, часто с вовлечением суставного хряща подтаранного сустава и латерального свободного пространства голеностопного сустава
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Персистирующие боли после консервативного лечения травмы
2. Течение и прогноз:
• Костно-хрящевые повреждения могут приводить к развитию остеоартроза
• Костно-хрящевые повреждения 1-го плюснефалангового сустава считаются причиной тугоподвижности большого пальца (hallux rigidus)
3. Лечение:
• Удаление свободно лежащего фрагмента, выполнение хирургического микроперелома
• При тяжелой травме проводят артродез
е) Список использованной литературы:
1. Gorbachova Т et al: Plantar talar head contusions and osteochondral fractures: associated findings on ankle MRI and proposed mechanism of injury. Skeletal Radiol. 45(6):795-803, 2016
2. Kumar Vet al: Destructive post-traumatic chondrolysis of the subtalar joint: a case report and review of the literature. BMJ Case Rep. 2013, 2013
3. Schroder RJ et al: [Diagnostic value of MR analysis of cartilaginous lesions compared with intraoperative arthroscopy in calcaneal fractures] Rofo. 177(3):367-74, 2005
4. Choi CH et al: Occult osteochondral fractures of the subtalar joint: A review of 10 patients. J Foot Ankle Surg 40-3, 2002
