Показания, методика введения лекарств, контраста в суставы стопы
а) Подготовка:
1. Показания:
• В большинстве случаев введение препаратов в суставы стопы выполняется с лечебной целью:
о Позволяет купировать болевой синдром и выявлять его источник
• Артрография также позволяет выявить повреждение суставных хрящей и связок:
о Чаще всего препараты вводятся в подтаранный сустав и плюс-нефаланговые суставы
2. Подготовка к процедуре:
• Оборудование:
о Стандартный набор для артрографии
о Стерильное покрытие и гель для ультразвукового датчика
б) Процедура:
1. Подготовка оборудования:
• Для введения препаратов в сустав используется та же игла диаметром 0,5 мм (25G) и длиной 4 см (1,5 дюйма), что и для анестезии поверхностных тканей
• Чтобы избежать смещения стопы, ее рекомендуется фиксировать к столу
(Слева) Прицельная рентгенография, боковая проекция: кажется, что игла введена в задний отдел подтаранного сустава. Но поскольку стопа развернута косо, в профиль видна меньшая медиальная часть сустава, расположенная более горизонтально. С латеральной стороны доступ к ней отсутствует. Контрастный препарат вз скапливается возле сустава.
(Справа) Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция, этот же пациент: определяется, что игла и контрастный препарата располагаются вне полости сустава, причем игла лежит выше его латерального края.
(Слева) Прицельная рентгенография после репозиции иглы в правильное положение, боковая проекция, этот же пациент: визуализируются латеральная часть сустава, угол Гиссана и верхушка латерального отростка - признаки того, что латеральная часть сустава видна в профиль.
(Справа) Прицельная рентгенография, боковая проекция, этот же пациент: контрастный препаратШ определяется в полости сустава. Успешность артрографии подтаранного сустава в значительной степени зависит от корректного положения иглы.
(Слева) Прицельная рентгенография, боковая проекция. Иглу следовало установить в области угла Гиссана, однако она была введена выше, вследствие чего контрастный препарат заполнил пазуху предплюсны.
(Справа) Прицельная рентгенография, косолатеральная проекция: игла установлена в область некостного сращения пяточной и ладьевидной костей. Кортикостероидный препарат вводился для того, чтобы определить, является ли сращение источником болевого синдрома.
(Слева) Прицельная рентгенография: латеральный доступ к пяточно-кубовидному суставу. В этом положении проще всего ввести иглу по нижнему краю сустава.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия: стопа развернута косо, и в среднюю треть сустава введена игла. Контрастный препарат заполняет латеральный отдел сустава и небольшой заворот, встречающийся в норме.
(Слева) Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция: игла, введенная в таранно-ладьевидный сустав, немного отклонена в сторону суставной поверхности. Контрастный препарат, введенный в таранно-ладьевидный сустав, также заполнит передний и средний отделы под-таранного сустава. Этот сложный сустав известен, как таранно-пяточно-ладьевидный.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, передне-задняя проекция: игла введена в центральный отдел сустава. Контрастный препарат оттекает в медиальный и латеральный завороты, встречающиеся в норме.
(Слева) Прицельная рентгенография, боковая проекция: представлен альтернативный доступ с введением иглы в средний отдел подтаранного сустава из медиального доступа. Любой из перечисленных подходов позволяет ввести кортикостероидный препарат в средний и передний подтаранный и таранно-ладьевидный суставы.
(Справа) Прицельная рентгенография, боковая проекция: игла введена в средний отдел подтаранного сустава. Контрастный препарат заполняет также передний отдел подтаранного сустава и таранно-ладьевидный сустав. Задний отдела подтаранного сустава с ними не сообщается.
2. Этапы процедуры:
• Рентгеноскопический контроль: задний отдел подтаранного сустава:
о Пациент лежит на боку пораженной стороной вверх
о Под стопу кладутся салфетки, при необходимости под колено кладется подушечка
о Стопу укладывают таким образом, чтобы хорошо были видны латеральный отросток таранной кости и угол Гиссана
о Игла вводится между верхушкой латерального отростка таранной кости и углом Гиссана
о Подтвердить правильность введения иглы можно при рентгенографии в передне-задней проекции
о Игла может вводиться по задней поверхности сустава с латеральной стороны, при этом малоберцовую кость разворачивают в сторону от траектории прохождения иглы
• Рентгеноскопический контроль: таранно-пяточно-ладьевидный сустав:
о Средний и передний отделы подтаранного сустава сообщаются друг с другом и полостью таранно-ладьевидного сустава
о Наиболее простым способом введения препарата в передний и средний отделы подтаранного сустава является его введение в таранно-ладьевидный сустав
о Пациент лежит на спине, колено согнуто, стопа полностью лежит на столе
о По передне-задней проекции место введения располагается между таранной и ладьевидной костями
о Поступающий в полость подтаранного сустава контрастный препарат во многих случаях лучше видно в боковой проекции
• Рентгеноскопический контроль: пяточно-кубовидный сустав:
о Положение пациента такое же, как и при артрографии заднего отдела подтаранного сустава
о Стопу разворачивают таким образом, чтобы сустав был виден в профиль
о Обычно достаточно небольшой внутренней ротации стопы
• Рентгеноскопический контроль: ладьевидно-клиновидный сустав:
о Пациент лежит на спине, колено согнуто, стопа полностью лежит на столе
о По передне-задней проекции место введения располагается между ладьевидной костью и медиальной или средней клиновидными костями
• Рентгеноскопический контроль: предплюсне-плюсневый сустав:
о Пациент лежит на спине, колено согнуто, стопа полностью лежит на столе
о При использовании аппарата типа С-дуга пучок излучения направляют под небольшим углом, чтобы оптимальным образом вывести сустав в профиль о Выделяют три отдела, имеющие собственные суставные капсулы:
- 1-й: препарат вводится в центр сустава
- 2-й и 3-й: препарат может вводиться в любой из отделов; следует выбирать тот, где выраженность остеоартроза меньше и куда проще ввести препарат
- 4-й и 5-й: стопа расположена косо внутрь, препарат вводится в любой из отделов
• Рентгеноскопический контроль: плюснефаланговые суставы:
о Пациент лежит на спине, колено согнуто, стопа полностью лежит на столе
о Препарат вводится в центр сустава
(Слева) Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция: игла введена в центральный отдел ладьевидно-клиновидного сустава. Полость этого сустава подразделяется натри отдела.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, боковая проекция: определяется заполнение ладьевидно-клиновидного сустава контрастным препаратом из заднего доступа.
(Слева) Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция: первоначально контрастный препарат попал во влагалище сухожилия разгибателей. Игла была продвинута дальше, и контрастный препарат начал поступать в сустав.
(Справа) Прицельная рентгенография, боковая проекция, этот же пациент: первоначально контрастный препарат попал во влагалище сухожилия разгибателей. После коррекции видно, что игла расположена в суставе. Часто при остеоартрозе мелких суставов стопы удается ввести лишь небольшое количество контрастного препарата. Поэтому для подтверждения правильности установки иглы рекомендуется контроль в двух проекциях
(Слева) Прицельная рентгенография, передне-задняя проекция: игла введена во 2-й предплюсне-плюсневый сустав. Рентгеноскопическую трубку пришлось наклонить, чтобы вывести сустав в профиль. Контрастный препарат при попадании в этот сустав заполнит также и полость 3-го предплюсне-плюсневого сустава, поскольку они имеют общую капсулу.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, передне-задняя проекция: игла установлена во 2-й предплюсне-плюсневый сустав. Ожидаемо контрастиру-ются 2-й в и 3-й предплюсне-плюсневые суставы, а также 2-й межплюсневый сустав. Контрастирование медиального межклиновидного и ладьевидно-клиновидного суставов является вариантом нормы.
(Слева) УЗИ подлинной оси: игла расположена по задней поверхности ладьевидно-клиновидного сустава. Препарат свободно поступает в полость сустава. Видна ладьевидная кость. Использовался датчик в форме хоккейной клюшки, поскольку он обладает компактным полем зрения.
(Справа) УЗИ подлинной оси: игла введена в заворот по латеральному краю сустава. Эхогенная жидкость, содержащая кортикостероидный препарат, поступает в полость сустава. Удобным ориентиром является возвышение кубовидной кости возле ее борозды.
(Слева) Прицельная рентгеноскопия, передне-задняя проекция: игла располагается в 1-м плюснефаланговом суставе. Контрастный препарат очерчивает суставные поверхности.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, боковая проекция: игла введена возле заднего края сустава. Контрастный препарат свободно поступает в тыльный и подошвенные завороты.
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: игла расположена во 2-м плюснефаланговом суставе. Контрастный препарат заполняет подошвенные завороты.
(Справа) УЗИ по длинной оси: игла В введена в тыльный заворот сустава. В суставе выявляется выпот. Видна проксимальная фаланга.
3. Ультразвуковой контроль:
• Как правило, оптимальным является использование датчика в форме хоккейной клюшки благодаря небольшому полю обзора
• Пациент занимает комфортное положение так, чтобы сустав был виден в профиль
• Датчик устанавливают по длинной оси сустава
• Иглу следует вводить ближе к горизонтальной плоскости:
о Обычно оптимальным является расположение датчика проксимальные, а иглы - дистальнее
о Лучше подходит для свода стопы
• Для того, чтобы быть уверенным в правильности введения препарата в сустав, инъекцию всегда следует проводить под визуа-лизационным контролем
4. Отчет:
• Следует отмечать выявленные варианты сообщения между суставами
в) После процедуры:
• При артрографии заднего отдела подтаранного сустава часто ошибаются с местом введения препарата:
о Следует удостовериться в том, что при использовании латерального доступа видна латеральная часть сустава
о Ключевыми ориентирами являются латеральный отросток таранной кости и угол Гиссана
• Выполнению процедуры могут помешать остеофиты, особенно в случае введения препаратов в суставы среднего отдела стопы:
о При рентгенографии во фронтальной проекции остеофиты могут быть не видны
о Чтобы обнаружить остеофиты, следует повернуть стопу или изменить направление пучка излучения
о Следует подвигать иглой вдоль поверхности кости, пока не получится иглу продвинуть дальше:
- При таком подходе необходима полная анестезия надкостницы
о В случае остеоартроза вводить препарат в сустав проще под ультразвуковым контролем, поскольку остеофиты видны лучше
• Вследствие реакции на кортикостероидные препараты после выполнения процедуры боль может временно усиливаться:
о В таких случаях выраженность боли уменьшается в течение 1-3 дней
г) Список использованной литературы:
1. Henning PT: Ultrasound-guided foot and ankle procedures. Phys Med Rehabil Clin N Am. 27(3):649-71,2016
2. Khosla Set al: Ultrasound guidance for intra-articular injections of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 30(9):886-90, 2009
3. Kirk KL et al: Accuracy of posterior subtalar joint injection without fluoroscopy. Clin Orthop Relat Res. 466(11):2856-60, 2008
4. Lucas PE et al: Fluoroscopically guided injections into the foot and ankle: localization of the source of pain as a guide to treatment-prospective study. Radiology. 204(2):411-5, 1997
5. Mitchell MJ et al: Localization of specific joint causing hindfoot pain: value of injecting local anesthetics into individual joints during arthrography. AIR Am J Roentgenol. 164(6): 1473-6, 1995
