Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson (правая сторона).
Разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез при дорсолатеральном доступе к лучевой кости по Thompson. Пациент лежит на спине, рука отведена на боковой столик или вдоль тела. После наложения жгута руку укрывают с возможностью свободного перемещения. Разрез кожи начинается над латеральным надмыщелком плеча, ведется дугообразно вперед и по прямой до шиловидного отростка лучевой кости. После рассечения кожи и подкожного слоя путем пальпации выделяют слой между лучевой группой разгибателей (плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевой разгибатель запястья) и общим разгибателем пальцев.
Рассечение фасции ведется из дистального направления в проксимальном и начинается через хорошо видимые мышечные брюшки длинной отводящей большой палец кисти мышцы и короткого разгибателя большого пальца. Разрез в проксимальном направлении ведется до сухожильной порции разгибателя предплечья.
в) Выделение лучевой кости. При ретракции мышц в глубине становится виден супинатор, по нижней границе которого выступает глубокая ветвь лучевого нерва (задний межкостный нерв). В случае необходимости при положении предплечья в супинации можно поднадкостнично отслоить дистальную треть супинатора по возможности дальше кпереди от лучевой кости и отвести вместе с лучевым нервом в латеральном направлении.
Выделение лучевой кости более дистально идет вдоль отмеченной пунктиром линии на рисунке ниже. После выделения средней части тела лучевой кости предплечье пронируют, в дистальном участке раны можно установить крючки Хомана.
г) Расширение доступа. Расширение доступа в дистальном направлении возможно после сдвига длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца в проксимальном направлении (см. дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости).
Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson (правая сторона).
Разрез кожи.
Рассечение фасции и вход между лучевыми разгибателями кисти и разгибателем пальцев.
Для сохранения мышечных ветвей лучевого нерва можно ретрагировать сгибатель пальцев.
1. Короткий лучевой разгибатель запястья
2. Мышца длинная отводящая большой палец
3. Короткий разгибатель большого пальца
4. Разгибатель пальцев
Разрез кожи.
Состояние после отслоения разгибателя пальцев до латерального надмыщелка плеча.
Для выделения левой головки могут быть отслоены дистальные части супинатора при положении предплечья в супинации.
Разрез удлиняется в дистальном направлении (пунктирная линия).
1. Короткий лучевой разгибатель запястья
2. Длинная мышца отводящая большой палец
3. Короткий разгибатель большого пальца
4. Длинный разгибатель большого пальца
5. Разгибатель пальцев
6. Супинатор
7. Задняя межкостная артерия (мышечная ветвь)
8. Глубокая ветвь лучевого нерва
д) Анатомия. На рисунке ниже выделена тыльнолучевая сторона локтя и предплечья. Отдельного внимания заслуживает ход глубокой ветви лучевого нерва и взаимосвязь с иннервируемыми им различными мышцами. Лучевая группа разгибателей отслоена до плечевой кости, поверхностные части супинатора рассечены и вытянуты из раны. Синдром сдавления лучевого нерва возникает главным образом между поверхностной и глубокой частями супинатора.
е) Ушивание раны. Закрытие раны выполняется с восстановлением отделенных частей супинатора при положении предплечья в супинации.
ж) Риски. Супинатор следует отслаивать лишь в дистальной трети, потому что мобилизация в проксимальном направлении может привести к повреждению глубоких ветвей лучевого нерва.
Анатомия. Для выделения лучевого нерва плечелучевая мышца отслоена от плечевой кости и рассечена поверхностная часть супинатора.
1. Плечелучевая мышца
2. Разгибатель пальцев
3. Разгибатель пальцев
4. Супинатор
5. Короткий разгибатель большого пальца
6. Длинная мышца, отводящая большой палец
7. Длинный разгибатель большого пальца
8. Лучевой нерв
9. Глубокая ветвь лучевого нерва
