а) Основные показания:
• Переломы вертлужной впадины (передней стенки, передней колонны, поперечные переломы, комбинированные переломы, переломы обеих колонн)
• Переломы тазового кольца с разрывом крестцово-подвздошного сочленения
• Переломы входа в таз
• Опухоли
• Остеомиелиты

б) Положение пациента и разрез для доступа по Letournel к тазобедренному суставу. Операцию выполняют при положении пациента на спине на обычном или раздвижном столе. При использовании во время операции трехмерной рентгенографии или навигации стол должен иметь карбоновое покрытие. Конечность на пораженной стороне отграничивают с сохранением возможности движения. Размечают верхнюю переднюю ость и подвздошный гребень до спины, а также симфиз.

Доступ состоит из трех "окон", при ретракции мягких тканей позволяющих достичь хорошей экспозицию внутренней стороны входа в таз, четырехугольной фасции и верхней ветви лобковой кости до симфиза.

Для создания первого окна, служащего также для вентральной стабилизации крестцово-подвздошного сочленения, разрез выполняется от заднего отдела гребня подвздошной кости вдоль передней верхней подвздошной ости. Для полного подвздошно-пахового доступа разрез продлевается до симфиза. Далее отслаивают связочное прикрепление фасции косой наружной мышцы у гребня подвздошной кости несколько латеральнее верхнего переднего подвздошного гребня. Затем выполняется поднадкостничная диссекция по внутренней стороне подвздошной ямке до linеа terminalis в направлении к вентральной поверхности подвздошно-крестцового сочленения.

Здесь можно выделить подвздошно-крестцовое сочленение и латеральные массы крестца, пояснично-крестцовое сплетение проходит примерно на 15-20 мм медиальнее подвздошно-крестцового сочленения, прямо по передней поверхности крестца, что следует учитывать при диссекции. При строго поднадкостничных манипуляциях риск повреждения нервного сплетения минимален.

Подготовка второго окна начинается на верхней передней ости открытием фасции косой наружной мышцы. Выделяют семенной канатик или круглую связку матки, под которые подводят удерживающие лигатуры, захватывая подвздошно-паховый нерв. Теперь выполняется вскрытие пахового канала по задней стенке с отслоением общего прикрепления внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы живота и поперечной фасции паховой связки.

При этом разрез должен проходить так, чтобы сохранялась полоска паховой связки примерно 1 см шириной, что облегчит восстановление и анатомическое закрытие пахового канала. Выполняется щадящее выделение латерального кожного нерва бедра. Затем осторожно выделяют сосудистую лакуну. Выделение подвздошно-лобковой дуги выполняют тупым смещением сосудов в медиальном направлении, а подвздошно-поясничной мышцы с бедренным нервом в латеральном. Таким образом хорошо натягивается подвздошно-лобковая дуга, и создаются условия для острой диссекции до места прикрепления в области подвздошно-лобкового возвышения. Подвздошно-поясничная мышца частично отделяется и отводится.

Третье окно доступа находится между уже взятых на держалки сосудами и латеральным краем прямой мышцы живота. При осторожной диссекции и медиальном смещении прямой мышцы живота здесь можно получить достаточную экспозицию медиальной ветви лобковой кости. Следует обращать внимание на возможные анастомозы между наружной подвздошной артерией и запирательной артерией, так называемой corona mortis, которые необходимо лигировать перед выделением костных структур.

Если необходимо выделение симфиза, его выполняют после рассечения белой линии по возможности без отслаивания места прикрепления прямой мышцы живота.

Согласно Lanz и Wachsmuth, запирательная артерия в 22-28 % случаев отходит из нижней надчревной артерии, в 1 -2 % от наружной подвздошной артерии, в 45 % от внутренней подвздошной артерии и в 10 % от нижней ягодичной артерии.

в) Анатомия. Между расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней колонной таза в направлении от латерального к медиальному имеются следующие анатомические структуры: подвздошная мышца, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв, большая поясничная мышца, малая поясничная мышца, бедренно-половой нерв, подвздошно-лобковая дуга, бедренные сосуды и семенной канатик с подвздошно-паховым нервом. Позади лобкового сочленения, выделяемого в медиальной части раны, расположен мочевой пузырь. При отделении надкостницы в краниальном направлении выделяют тело пятого поясничного позвонка, мыс крестца и подвздошные сосуды, а также яичковые сосуды.

г) Ушивание раны. Рану следует закрывать в соответствии с анатомическим положением, чтобы избежать послеоперационных грыж. Сюда входит восстановление прямой мышцы живота с последующей реконструкцией задней стенки пахового канала непрерывным швом из рассасывающегося материала. Особое внимание следует обратить на достаточную проходимость пахового кольца. Нельзя реконструировать подвздошно-лобковую дугу. Вначале выполняют восстановление фасции наружной косой мышцы живота, а затем окончательное закрытие раны.

д) Риски. Частыми осложнениями данного доступа являются кровотечение из питающих каналов, из corona mortis, повреждения латерального кожного нерва бедра и развитие грыж при неполной реконструкции паховой области. При расширенной диссекции возможны и иные осложнения. При продолжительной операции с многообразными манипуляциями на сосудах необходима медикаментозная профилактика тромбоза.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Читайте далее "Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу"

1. Техника разреза для доступа к лобковому симфизу и тазовому кольцу
2. Техника переднего доступа к задним отделам тазового кольца (заднему тазовому полукольцу)
3. Техника разреза для заднего доступа к крестцу
4. Техника латерального малоинвазивного доступа для трансподвздошно-крестцовой установки винтов
5. Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
6. Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу
7. Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу