Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
а) Основные показания:
• Опухоли
• Остеомиелит
• Остеотомии таза
• Переломы
б) Положение пациента и разрез для доступа к седалищной и лобковой кости. Пациент лежит с отведенными и согнутыми бедрами. При этом доступе особенно важно герметичное покрытие промежности и бритье лобковой области.
Дугообразный разрез начинается на два пальца выше прощупываемого лобкового бугорка и проходит несколько латеральнее переднего края нижней ветви лобковой кости до седалищного бугра.
После рассечения подкожного слоя кожный лоскут отводят в дистальном направлении, чтобы выявить слой между приводящими мышцами и большой ягодичной мышцей. Мышцу тупо отводят кзади. В проксимальной и верхней областях раны необходимо избегать повреждения семенного канатика.
Доступ к седалищной и лобковой кости. Положение для камнесечения, линия разреза (левая сторона).
в) Выделение седалищной и лобковой кости. Надрезают надкостницу седалищной и лобковой кости от вентрально и в дорзальном направлении. С помощью распатора сдвигают приводящие мышцы вместе с наружной запирательной мышцей и находящимися в заднем углу раны седалищно-бедренными мышцами. Теперь видны медиальная часть верхней ветви лобковой кости, нижняя ветвь лобковой кости, седалищный бугор, лобковая кость и запирательная мембрана. В верхнем и среднем участках раны приводящие мышцы (гребенчатая мышца) выделяют экономно и отодвигают не слишком далеко от запирательной мембраны, чтобы избежать повреждений запирательного сосуда и запирательного нерва.
При необходимости выделения внутренней ветви лобковой кости, также поднадкостнично распатором отделяют заднюю поверхность нижней ветви лобковой кости поперек из медиального в латеральном направлении. При этом отслаивают седалищно-пещеристую мышцу и поперечную мышцу промежности.
г) Анатомия. При выделении лобковой и седалищной кости могут быть повреждены следующие структуры:
• При диссекции по внутренней стороне верхней лобковой ветви может быть повреждено сосудистое соединение, образованное запирательными сосудами и нижними надчревными сосудами, так называемая корона смерти - corona mortis что вызывает сильное кровотечение. Поэтому ретрактор Хомана в этом месте устанавливают по возможности медиальнее под паховой связкой.
• В проксимальном углу раны неосторожные действия могут привести к повреждению семенного канатика.
• Недопустимо слишком широкое смещение приводящих мышц в медиальной части лобковой кости, потому что при этом возможно перерастяжение или даже пересечение запирательных сосудов и запирательного нерва.
• Выделение внутренней поверхности нижней лобковой ветви следует проводить строго поднадкостнично, чтобы не повредить седалищно-прямокишечные сосуды или нерв.
• Выделение малого седалищного отверстия выше седалищного бугра также должно быть строго поднадкостничным, так как позади вплотную проходит седалищный нерв.
д) Ушивание раны. При закрытии раны необходимо небольшое приведение ноги для полноценного подшивания отделенных приводящих мышц к периосту или же трансоссального ушивания.
Отделение кожного лоскута в дистальном направлении, поднадкостничное рассечениеуседалищной и лобковой кости (пунктирная линия). Осторожно: семенной канатик:
1. Гребенчатая мышца
2. Длинная приводящая мышца
3. Тонкая мышца
4. Большая приводящая мышца
5. Большая ягодичная мышца
6. Семенной канатик
Вид после отделения приводящих мышц от седалищной и лобковой кости и в слое между седалищно-бедренными мышцами в области седалищного бугра.
Приводящие мышцы нельзя мобилизовать далее в проксимальном и медиальном направлениях (сосуды, запирательный нерв):
1. Верхняя ветвь лобковой кости
2. Нижняя ветвь лобковой кости 3. Ветвь седалищной кости
4. Седалищный бугор
5. Запирательная мембрана
6. Гребенчатая мышца
7. Длинная приводящая мышца
8. Тонкая мышца
9. Наружная запирательная мышца и короткая приводящая мышца
10. Большая приводящая мышца
11. Большая ягодичная мышца
12. Подвздошно-паховый нерв
13. Семенной канатик
Анатомическая картина. Ретракторы Хомана можно установить в отмеченных местах после острожной поднадкостничной диссекции:
1. Паховая связка
2. Подвзошно-гребенчатая дуга
3. Мышечная лакуна
4. Сосудистая лакуна
5. Бедренная артерия и вена
6. Нижняя надчревная артерия
7. Corona mortis - корона смерти
8. Запирательная артерия
9. Передняя ветвь запирательной артерии
10. Задняя ветвь запирательной артерии
11. Внутренняя половая артерия
12. Седалищный нерв
13. Запирательный нерв
14. Половой нерв
