Техника переднего доступа к задним отделам тазового кольца (заднему тазовому полукольцу)
а) Основные показания:
• Переломы тазового кольца с вовлечением передней подвздошной ости.
• Разрыв подвздошно-крестцового сочленения.
• Ревизии в области заднего тазового полукольца.
• Неподвижность (артродез) подвздошно-крестцового сочленения.
Передний доступ к задним отделам тазового кольца (через первый подвздошно-паховый промежуток). Доступ слева.
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к задним отделам тазового кольца. Операция выполняется при положении пациента на спине на обычном или раздвижном столе. Конечность на пораженной стороне укрывают с возможностью перемещения. Проводят разметку верхней передней ости и подвздошного гребня до спины, а также симфиза.
Доступ соответствует первому окну подвздошно-пахового доступа.
Для выделения выполняется разрез с дорзальной стороны вдоль гребня подвздошной кости до верхней передней подвздошной ости. Для полного подвздошно-пахового доступа разрез продлевается до симфиза. Затем несколько латеральнее отделяют сухожильное прикрепление фасции наружной косой мышцы у гребня. Далее поднадкостнично выполняется вход по внутренней поверхности подвздошной кости в подвздошную ямку до linea terminalis и к вентральной поверхности подвздошно-крестцового сочленения.
Здесь возможно кровотечение, которое останавливают костным воском. Подвздошная мышца удерживается вентромедиально широким крючком Хомана. Можно выделить подвздошно-крестцовое сочленения и латеральные массы крестца. Пояснично-крестцовое сплетение расположено примерно на 15-20 мм медиальнее подвздошно-крестцового сочленения непосредственно на передней поверхности крестца, что следует учитывать при манипуляциях. При строго поднадкостничной диссекции риск повреждения пояснично-крестцового ствола уменьшается.
г) Риски. К возможным осложнениям при таком доступе относятся кровотечения из питающих костных каналов, повреждения пояснично-крестцового сплетения, особенно корешков L5, проходящих по передней поверхности латеральной массы крестца, а также развитие грыж при неполном ушивании фасции.
Возможно повреждение латерального кожного нерва бедра.
а - Выделение перехода фасции наружной косой мышцы к подвздошному гребню и разрез прямо по гребню:
1. Серповидный апоневроз
2. Левый подвздошный гребень
б - После рассечения наружной косой мышцы живота выполняется поднадкостничное отслоение подвздошной мышцы с внутренней стороны плоскости входа в таз:
1. Латеральный кожный нерв бедра
2. Подвздошная мышца
а - Дальнейший сдвиг надкостницы для выделения вентральной части подвздошно-крестцового сочленения и пояснично-крестцового ствола:
1. Подвздошная ямка
2. Подвздошно-крестцовое сочленение
3. Пояснично-крестцовый ствол
б - Безопасная зона латеральной части крестца вентральнее места установки винтов с предохранением пояснично-крестцового сплетения на уровне L5.
