Техника медиального доступа к суставам предплюсны и плюсны
а) Основные показания:
• Медиальный релиз при косолапости
• Артродез
• Медиальное соединение капсулы
Медиальный доступ к суставам предплюсны. Разрез кожи (левая конечность).
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. Ногу укрывают с возможностью свободного перемещения и ротируют кнаружи. Разрез кожи с выпуклостью в дорсальном направлении начинается на ширину трех пальцев за внутренней лодыжкой, ведется к бугристости ладьевидной кости и затем вдоль I плюсневой кости до основного сустава большого пальца стопы.
После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции кожный лоскут отводят к подошве. Пересекают некоторые проходящие поперек вены. Отводящая большой палец стопы мышца частично отделяется от места прикрепления к пяточной кости. Затем эту мышцу смещают к подошве. При этом следует избегать повреждений питающих мышцу ветвей медиального подошвенного нерва.
Затем расщепляют апоневротическое усиление сухожильных влагалищ, окружающее сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. Рассечение этой укрепляющей связки, известной также как «Master knot of Henry», выполняется на ширину пальца позади бугристости ладьевидной кости. Теперь можно отделить короткий сгибатель большого пальца от места его прикрепления и отвести в направлении подошвы.
После отведения кожного лоскута в направлении подошвы и рассечения фасции, мыша,
отводящая большой палец стопы, отделяется от ладьевидной кости,
пяточной кости и от короткого сгибателя большого пальца (пунктирная линия).
1. Мышца отводящая большой палец стопы
2. Большая подкожная большая вена
3. Короткий сгибатель большого пальца
Состояние после ретракции приводящей большой палец стопы мышцы и перевязки медиального подошвенного нерва.
Рассечение сухожильного влагалища через длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев (узел Henry).
1. Синовиальное влагалище длинного сгибателя пальцев
2. Синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца
3. Мышца отводящая большой палец стопы
4. Короткий сгибатель большого пальца
5. Подошвенный перекрест («узел Henry»)
6. Задняя большеберцовая вена
7. Медиальный подошвенный нерв
в) Выделение суставов предплюсны. Рассекают сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы и сухожилия разделяют в продольном направлении. Затем можно продольно вскрыть суставные капсулы медиального шопарова сустава ладьевидно-клиновидного сочленения и I предплюсне-плюсневого сустава. Хорошая экспозиция суставов получается при ручной эверсии стопы.
Состояние после Z-образной тенотомии сухожилий задней большеберцовой мышцы.
Вскрытие суставной капсулы таранно-ладьевидного сустава, ладьевидно-клиновидного сустава и I предплюсне-плюсневого сустава.
1. Головка таранной кости
2. Ладьевидная кость 3. Медиальная клиновидная кость
4. Основание I плюсневой кости
5. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
6. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
7. Сухожилие передней большеберцовой мышцы
8. Мышца отводящая большой палец стопы
9. Подошвенный перекрест («узел Henry»)
10. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца
11. Короткий сгибатель большого пальца
г) Анатомия. На анатомическом препарате показан ход задней большеберцовой артерии и вены, большеберцового нерва, его разветвление и взаимосвязь с сухожилиями мышц-сгибателей.
Для улучшения выделения анатомических структур отводящая большой палец стопы мышца должна была рассечена и отведена к подошве. Усилитель сухожильных влагалищ, фиксирующий сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца на продольном своде стопы (узел Henry), уже рассечен. Медиальный сосудисто-нервный пучок проходит между отводящей большой палец мышцей и коротким сгибателем большого пальца, а латеральный сосудисто-нервный пучок — между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев.
Прохождение сосудов и нервов и их связь со сгибателями стопы после отделения мышцы отводящей большой палец стопы.
1. Медиальная клиновидная кость
2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы
3. Сухожилие передней большеберцовой мышцы
4. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
5. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца
6. Мышца отводящая большой палец стопы
7. Задняя большеберцовая артерия, сопутствующие вены
8. Медиальная подошвенная артерия
9. Латеральная подошвенная артерия
10. Большеберцовый нерв
11. Медиальный подошвенный нерв
12. Латеральный подошвенный нерв
13. Медиальная пяточная ветвь
д) Ушивание раны. Рану ушивают после восстановления отделенных короткого сгибателя большого пальца и отводящей большой палец мышцы.
