Техника подошвенного доступа к суставам пальцев стопы
а) Основные показания:
• Резекция с артропластикой
Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы.
Разрез кожи выполняется либо дугообразно (сплошная линия), либо продольно (пунктирные линии) (правая конечность).
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После укрытия под голень подкладывается подушка. Оперирующий хирург сидит у ног, ассистент держит ногу в дорсальном вытяжении. Дугообразный разрез кожи проходит над пальпируемыми головками плюсневых костей.
При более сильном подвывихе в основных суставах пальцев стопы или при образовании мозолей допустим экономный овальный разрез с удалением мозоли. Хотя через этот доступ выделяются только II—IV плюсневые суставы, разрез кожи ведется до луча I пальца, чтобы получить удовлетворительную экспозицию суставов.
Проксимальный кожный лоскут должен быть относительно далеко мобилизован в направлении пятки. Тяжи подошвенного апоневроза расщепляют и отводят в проксимальном или дистальном направлении.
Состояние после рассечения кожи и подкожного слоя.
Идущие продольно поводки подошвенного апоневроза были рассечены и отведены дистально и проксимально. Рассечение сухожильного влагалища сгибателя.
1. Подошвенный апоневроз (продольные пучки)
2. Подошвенный апоневроз (поперечные пучки)
3. Фиброзное влагалище II пальца
4. Общие подошвенные артерия, вена, нерв
в) Выделение основных суставов пальцев. После выделения сухожильные влагалища рассекают в продольном направлении, сухожилия длинного и короткого сгибателя пальцев сухожильным крючком удерживаются медиально. Затем рассекают глубокий лист синовиального влагалища сгибателей, расположенную под ним подошвенную плюсневую связку и капсулу сустава. Для лучшего выделения головки плюсневую кость выделяют поднадкостнично у метафиза и обводят двумя маленькими крючками Хомана.
Ретракция поверхностного и глубокого сгибателя в медиальном направлении, рассечение глубокого листа сухожильного влагалища и капсулы сустава.
1. Фиброзное влагалище II пальца
2. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
3. Сухожилие короткого сгибателя пальцев
4. Суставная сумка II пястно-фалангового сустава
Выделение головки II плюсневой кости после подведения с помощью малых крючков Хомана.
1. Основание II проксимальной фаланги
2. Головка II плюсневой кости
3. Суставная капсула
4. Поперечная головка мышцы приводящей большой палец стопы
г) Анатомия. На рисунке ниже показаны положение и направление подошвенного апоневроза и его связь с сухожильными влагалищами и сосудисто-нервным пучком. Подошвенный апоневроз идет от пяточного бугра над средней частью подошвы до пальцев. Проксимальнее головки плюсневой кости апоневроз расщепляется на продольные и поперечные пучки, прикрепленные к сухожильным влагалищам и плюсне-фаланговым суставам.
Проходящие вне фасции и в подкожном слое поперечные пучки обозначаются как поверхностные поперечные связки плюсны. При хирургическом выделении их вместе с кожей отводят проксимально. Первый и пятый сосудисто-нервный пучок проходят вне фасции. В первом и четвертом межпальцевом промежутке выделены поперечные волокна подошвенного апоневроза, чтобы выделить ход и распределение нервов и сосудов.
Обратите внимание на явно более дистальное по сравнению с нервами деление общих подошвенных пальцевых артерий. Сухожильное влагалище II пальца фенестрировано.
Подошвенный апоневроз расположен дистальнее сухожильных влагалищ и у основных суставов пальцев в форме направленных вдоль и поперек волокнистых тяжей.
Фенестрировано сухожильное влагалище сухожилия второго сгибателя.
Обратите внимание на ход и распределение межплюсневых сосудов и нервов.
1. Подошвенный апоневроз
2. Головка II плюсневой кости
3. Поверхностная поперечная связка плюсны
4. Общая подошвенная пальцевая артерия
5. Собственная подошвенная пальцевая артерия
6. Общий подошвенный пальцевой нерв
7. Собственный подошвенный пальцевой нерв
д) Ушивание раны. После гемостаза достаточно выполнить кожный шов. При часто встречающемся вывихе сухожилий сгибателей при хроническом полиартрите рекомендуется репозиция сухожилий и кисетный шов сухожильного влагалища.
е) Риски. Если выделение плюсневых костей выполняется не по средней линии сухожильного влагалища, возможно повреждение общих подошвенных пальцевых нервов или общих подошвенных пальцевых артерий.
