Ускорение выделения токсичных веществ из организма
Щелочной диурез может способствовать увеличению почечного клиренса и уменьшению периода полувыведения салицилатов, фенобарбитала и феноксиацетатных гербицидов. К осложнениям этого метода относятся перегрузка организма жидкостью, некардиогенный отек легких (в случае салицилатов), отек мозга и нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Пациенты нуждаются в частом мониторинге состояния (концентрации токсина в плазме, рН мочи, водного баланса, центрального венозного давления, электролитов, сывороточного уровня натрия, калия, кальция, магния). Практическое значение как кислотного, так и щелочного диуреза при лечении большинства передозировок в контролируемых исследованиях не оценивалось.
Необходимость прибегать к этим методам недавно поставлена под вопрос в связи с появлением более щадящих процедур для усиленного выведения всосавшегося токсина, в частности повторного перорального приема активированного угля.
Pond и Koppel провели обзор современного положения дел с применением экстракорпоральных методов при лечении отравлений. Bismuth и Muczinski подчеркивают, что эффективность различных способов диализа и гемоперфузии при острых отравлениях трудно оценить клинически, поскольку приходится принимать во внимание такие одновременно происходящие процессы, как кишечное всасывание, печеночную метаболизацию и экскрецию с мочой.
В отделениях интенсивной терапии применение только поддерживающего лечения в 98 % случаев интоксикаций завершается спонтанным выздоровлением больного. Возможно, экстракорпоральные методы следует применять лишь при передозировках салицилатов, метанола, этиленгликоля, лития и теофиллина и в некоторых особых ситуациях, связанных с отравлениями седативными и снотворными средствами, промышленными и бытовыми химикатами. Однако у врача всегда должна быть возможность в случае необходимости провести пациенту гемодиализ и гемоперфузию в возможно кратчайшие сроки.
Анализ, проведенный Американской ассоциацией центров борьбы с отравлениями (ААРСС), показал, что в 1986 г. гемодиализ применяли главным образом при отравлениях этиленгликолем, литием, метанолом и аспирином. Гемоперфузию использовали в основном при передозировках теофиллина, циклических антидепрессантов и барбитуратов. Исход такого вмешательства с точки зрения состояния пациентов не оценивался.
К 1992 г. гемодиализ применялся главным образом при отравлениях литием, аминофиллином/теофиллином, этиленгликолем, аспирином (если в препарате был только он), метанолом и этанолом, а гемоперфузия — в основном при передозировках аминофиллина/теофиллина, барбитуратов длительного действия, бензодиазепинов и карбамазепина (вещества перечислены в порядке убывания частоты случаев). Токсикокинетика некоторых веществ, выводимых из организма с помощью экстракорпоральных методов, представлена в таблице ниже.
Статистические данные ААРСС по применению экстракорпоральных методов при лечении отравлений за пятилетний период 1987—1992 гг. приведены в таблице ниже. Многие случаи относятся к передозировкам нескольких веществ сразу. Токсины, по поводу отравления которыми проводили гемоперфузию и гемодиализ, перечислены в таблице ниже. В последнее десятилетие частота применения экстракорпоральных методов для лечения отравлений, похоже, слегка возросла, несмотря на то, что при передозировках некоторых веществ их назначать перестали. Большинство данных о реальной пользе этих процедур остается документально не подтвержденными.
Современный статус методов экстракорпоральной детоксикации. Ни один из экстракорпоральных методов (гемодиализ, гемоперфузия, гемофильтрация) не подвергался контролируемым клиническим испытаниям в случае лечения пациентов с отравлениями, поэтому их эффективность с точки зрения прогноза еще требует подтверждения.
Показания для удаления токсичных веществ путем гемофильтрации весьма ограничены. Судя поданным клинических исследований, НАВГ не может служить безусловной альтернативой гемодиализу и гемоперфузии.
Если вредное вещество удаляют гемодиализом, его клиренс при использовании данного метода будет выше, чем при гемофильтрации. Кроме того, гемофильтрация и плазмаферез остаются потенциально опасными методами лечения.
NS — несущественная величина.
(1) Данные по метаболиту трихлорэтанолу.
(2) В зависимости от концентрации.
(3) При уремии объем распределения равен 1,4 л на 1 кг массы тела.
(4) При уремии объем распределения равен 2,2 л на 1 кг массы тела.
(5) Связывание зависит от концентрации.
(6) На последней стадии почечной болезни объем распределения снижается до 0,42 л/кг.
(7) При одновременном вливании L-цистеина.