Очищение желудочно-кишечного тракта при отравлении ядами пролонгированного действия
Серьезные последствия и смерть возможны даже спустя 60 ч после передозировки пролонгированных форм таких веществ, как верапамил, аспирин, теофиллин и литий.
Высвобождение активного начала из препарата еще более замедляется в результате образования в желудке или кишечнике конкрементов из таблеток (например, теофиллина, верапамила, карбамазепина, аспирина). Фармакобезоары удается диагностировать с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости (в случае рентгеноконтрастных веществ) или гастроэндоскопии.
Лечебные номограммы, основанные на плазматических концентрациях, рассчитанных для обычных форм некоторых веществ, в частности аспирина, железа и парацетамола (ацетаминофена), непригодны для препаратов пролонгированного действия, и использование этих графиков может привести к неправильному лечению.
Решения в таких случаях надо принимать, исходя из клинической картины интоксикации и оценки общей проглоченной дозы. Для веществ, абсолютная концентрация которых может указывать на необходимость дальнейшего лечения (например, лития, теофиллина, прокаинамида), ее следует измерять до устойчивого достижения нетоксичного уровня. При отравлении такими препаратами наблюдались повторные пики концентрации, говорящие о продолжении всасывания и его изменчивой скорости на протяжении более 24 ч.
Если есть риск тяжелого отравления, при поступлении больного необходимо промыть ему желудок через орогастральную трубку, диаметр которой достаточно велик для удаления целых таблеток. Пациентам с передозировкой антагонистов кальция или пропранолола может потребоваться предварительное введение атропина, позволяющее избежать вагусной стимуляции, которая чревата полной блокадой сердца или асистолией.
Роль активированного угля при лечении отравлений препаратами пролонгированного действия еще не вполне ясна. Повторное введение его доз может увеличить клиренс ряда веществ путем либо прерывания их кишечно-печеночной циркуляции, либо прямого "диализа" из капиллярной желудочно-кишечной слизистой.
Проводить одно только полное промывание кишечника (ППК) рекомендуется при передозировке пролонгированных препаратов, не адсорбируемых активированным углем. Пациенты с другими отравлениями получают однократную дозу угля (для адсорбирования вещества, не удерживаемого внутрилекарственной формы, контролирующей его высвобождение), после чего им полностью промывают кишечник. Повторно дозы угля применяют лишь для веществ, в отношении которых часто доказано увеличение таким способом их клиренса.
Тактика при образовании фармакобезоаров
Фармакобезоары могут появиться при приеме любого препарата пролонгированного действия. Их присутствие требует длительной очистки желудочно-кишечного тракта, позволяющей удалить выделившиеся токсины, или лечения непосредственно отравления.
Желудочные фармакобезоары с успехом измельчаются и удаляются эндоскопическим путем. После этого необходимы немедленная очистка пищеварительного тракта активированным углем и полное промывание кишечника. Желудочные фармакобезоары можно удалить и хирургическим способом, который чаще всего применяется для удаления железосодержащих конкрементов. Такое вмешательство стоит предусмотреть при непроходимости кишечника и наличии других противопоказаний к очистке желудочно-кишечного тракта.
* Рентгеноконтрастность может исчезнуть при растворении таблеток. Их отсутствие на обзорной рентгенограмме брюшной полости не исключает того, что они были проглочены.
** Изменчивая фармакодинамика: токсичность данного вещества в значительной мере зависит от факторов, связанных с пациентом, например от его предшествовавшего состояния и одновременного приема других средств.
В результате определить порог токсичности при пероральном приеме трудно. Все такие больные нуждаются в очистке желудочно-кишечного тракта.
*** При отравлениях пролонгированными формами веществ, не адсорбируемых активированным углем, необходимо полное промывание кишечника раствором полиэтиленгликоля и электролитов (ПЭГ-ЭЛР).
**** Наблюдается клинически значимое возрастание клиренса при повторном введении активированного угля. Его дозу, возможно, надо увеличить в присутствии ПЭГ-РЭЛ.
