Показания и осложнения гемофильтрации при отравлении
Во время гемофильтрации разница артериального и венозного давлений обеспечивает конвекционный транспорт растворенных веществ через волокнистую или плоскослойную мембрану. Это позволяет поддерживать высокую скорость удаления из крови воды и веществ с относительной молекулярной массой не более 40 000.
По технике проведения гемофильтрация сходна с гемодиализом, только кровь в первом случае прокачивают через гемофильтр. Процедуру можно проводить прерывисто при скорости отведения ультрафильтрата до 6 л/ч или непрерывно, когда эта скорость составляет около 100 мл/ч.
При лечении отравлений второй способ — непрерывная артериовенозная гемофильтрация — предпочтительнее именно в связи с увеличением периода очистки крови.
Преимуществом гемофильтрации по сравнению с гемодиализом и гемоперфузией является возможность удалять вещества с высокой относительной молекулярной массой (от <4500 до 40 000). К таким соединениям относятся аминогликозидные антибиотики и хелатные комплексы металлов, например алюминия и железа с дефероксамином. Клиренс токсинов при гемофильтрации определяется степенью их связывания с плазматическими белками.
С ними хорошо связываются, в частности, мышьяк, блокаторы кальциевых каналов, диазепам, фенитоин, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные средства, тироксин и трициклические антидепрессанты. Слабо связываются с белками спирты, аминогликозиды, атенолол и литий. Гемоперфузия представляет собой лучший способ быстрого удаления хорошо связывающихся с белками токсинов.
В случае отравления диализируемыми ядами с малым объемом распределения (например, аспирином, теофиллином) оптимальной процедурой является острый гемодиализ. Как и гемоперфузия, он представляет собой кратковременное вмешательство, и после его окончания остается возможность резкого повышения концентрации нежелательных веществ в крови.
Если у фильтруемого или диализируемого токсина большой объем распределения, стоит подумать об артериовенозной гемофильтрации или непрерывном гемодиализе. В этой области еще следует провести дополнительные контролируемые исследования.
Гемодиафильтрация — это сочетание непрерывной гемофильтрации с гемодиализом. Для лечения отравлений этот метод применяют редко.
Осложнения гемофильтрации
К осложнениям при гемофильтрации относятся засорение фильтра и слабое кровотечение. Horton и Godley сравнили непрерывную артериовенозную гемофильтрацию (НАВГ) с гемодиализом с точки зрения преимуществ и недостатков обоих методов.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) бывает полезна для удаления таких веществ, как литий, метанол, этанол, этиленгликоль, ванкомицин, аминогликозиды и N-ацетилпрокаинамид.
Судя по результатам исследований на животных, НАВГ может с успехом использоваться для очистки организма от железа при тяжелых отравлениях этим металлом, особенно если развивается острая почечная недостаточность.
Преимущества и недостатки непрерывной артериовенозной гемофильтрации (НАВГ) по сравнению с гемодиализом
а) Преимущества:
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) поддерживает устойчивый гемостаз за счет медленного, постепенного изменения объема жидкости и осмоляльности сыворотки.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не ведет к гипотензии и дисбалансу.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) позволяет непрерывно контролировать баланс жидкости и снижает необходимость в ограничении ее введения.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) требует циркуляции меньшего объема крови вне тела.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не влияет на комплемент и лейкоциты.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не требует дорогого оборудования и длительной подготовки персонала.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) дает более высокий клиренс растворенных веществ со средней молекулярной массой.
б) Недостатки:
Оба метода требуют антикоагуляционного вмешательства.
При обоих методах возникают осложнения, связанные с нарушением целостности сосудов.
Персонал бывает незнаком с методом НАВГ.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) дает более низкий клиренс веществ с малой молекулярной массой.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не способна поддерживать азотный баланс у пациентов с усиленным катаболизмом.
