Индуцируемый гепарином синдром тромбоза — синдром тромбоцитопении - гепарин может оказаться неэффективным в лечении патологического тромбоза. Это бывает обусловлено гиперкоагулированным состоянием, сопряженным со злокачественностью, недостаточностью антитромбина III, недостаточными дозами гепарина или тромбозом, индуцированным гепарином.
а) Осложнения. Осложнения гепарининдуцированного синдрома тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) могут быть тромботическими (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инфаркт миокарда, церебральный тромбоз, пальцевой васкулит, инфаркт надпочечника и кровотечение, эмболия почечной артерии, тромбоз спинномозговой артерии, приапизм, кожный некроз, тромбоз аорты и артерий конечностей) или геморрагическими (церебральное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в надпочечниках, образование кожных гематом, носовое кровотечение, гематурия, внутримышечная или раневая гематома).
Коэффициент смертности, вызываемой гепарининдуцированным синдромом тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС), составляет 30 %.
б) Диагностика. Обычно состояние пациента, проходящего лечебный или профилактический курс с применением гепарина, ухудшается через 5—10 дней после начала лечения, и пациент начинает требовать повышения доз гепарина для поддержания уровня противосвертывающей активности, устанавливаемого по активированному парциальному тромбопластиновому времени. Уровень антитромбина III падает.
При гепарининдуцированном синдроме тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) часто понижено число тромбоцитов (от 5000 до 29 000). Неопределенные боли в нижней части спины, бедрах или в животе и вздутие живота за 1 или 2 дня до клинически явной обструкции кровеносных сосудов могут оказаться предвестниками тромбоза крупного сосуда.
в) Лечение. Следует немедленно прекратить гепариновую терапию. Существует дополнительная опасность дальнейшего развития тромбоза и эмболии после прекращения лечения гепарином. Для варфарина характерен долгий латентный период, поэтому его применение не дает быстрого эффекта.
Следует предусмотреть возможность декстрановой терапии, применения противотромбоцитных лекарственных средств, таких как аспирин и дипиридамол, и использования гепарина с низкой молекулярной массой. Внутривенное введение стрептокиназы (ударная доза 250 000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией 100 000 ЕД/ч в течение 72 ч) привело к устранению изменений гангренозного типа, появившихся в верхних и нижних конечностях в результате венозного тромбоза вследствие гепариновой терапии. Тканевый активатор плазминогена тоже может оказать благоприятное воздействие.
Показано, что внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела с последующим переливанием тромбоцитарной массы восстанавливает нормальное число тромбоцитов у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией, индуцированной гепарином. Пациенты с индуцированными гепарином антитромбоцитарными антителами не должны получать гепарин, и им нельзя вводить в легочную артерию катетер с гепариновым покрытием.
Если тромбоэмбол уже образовался, необходимо немедленно применить противосвертывающие средства. Варфарин не может быть применен с этой целью, так как действует слишком медленно; кортикостероиды бесполезны; антитромбоцитарные средства, хотя и не подвергавшиеся проверке, могут быть эффективными; наконец, переливание тромбоцитарной массы рекомендуется в том случае, если у пациента интенсивное кровотечение, однако в других случаях оно может оказаться пагубным.
Применение протамин-сульфата бесполезно, поскольку осложнение обусловлено не противосвертывающими, а антигенными свойствами гепарина. Хирулог, прямой ингибитор тромбина, и его аналог хирудин могут успешно предотвращать прогрес-сирование тромбоза.
Схема формирования коагуляционного гемостаза. 1 — активация тромбином ф.V; 2 — активация тромбином ф-VIII, высвобождаемого из связи с ф.Вилленбранта; 3 — активация тромбином ф.ХI.
Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов профессор А.Б. Добровольский
