С буйным пациентом надо побеседовать и постараться его успокоить. Иногда удается избежать физической конфронтации, предложив ему поесть или попить. Если это помогает, применяют лекарства. Пациенту говорят, что они его успокоят.
Сочетание антипсихотических средств с лоразепамом эффективнее одной антипсихотической фармакотерапии. Многие пациенты хорошо реагируют на внутримышечное введение 5 мг галоперидола или введение 10 мг тиотиксена с 5 мг лоразепама внутримышечно в одном шприце.
К побочным эффектам быстрой транквилизации галоперидолом относятся экстрапирамидные симптомы примерно у 10 % больных. Обычно они развиваются в течение 24 ч и включают дистонию, кривошею, опистотонус, окулогирные кризы, ларингоспазм и акатизию (непоседливость). Дистонию снимают дифенгидрамином (25— 50 мг внутривенно) или бензтропином (2 мг внутримышечно или внутривенно каждые 5 мин до трех доз или до исчезновения симптомов).
Облегчение обычно наступает через 1—3 мин после внутривенной инъекции. Такое лечение проводят 4 раза в день в течение 48 ч. В упорных случаях вводят 10 мг диазепама внутривенно или 2 мг лоразепама внутривенно либо внутримышечно. Надо помнить, что галоперидол обладает антихолинергическими свойствами и может способствовать злокачественной гипертермии у сильно возбужденных, принимающих стимуляторы пациентов.
* Все дозы вводят каждые 30—60 мин;
лицам в возрасте старше 65 лет — половинные дозы.
Wasserberger и соавт. в больнице Мартина Лютера Кинга-младшего в Лос-Анджелесе предложили свой свособ обращения с буйными больными. Персонал должен находиться от таких лиц на расстоянии не менее двух вытянутых рук. Жесткие смирительные меры применяются быстро в соответствии со схемой, представленной ниже.
Как можно быстрее определяют уровень глюкозы в сыворотке (внутривенным катетером). При гипогликемии вводят 50 % водный раствор декстрозы. При использовании высоких доз диазепама возможно развитие гипотензии, поверхностного дыхания и апноэ. Когда ажитация ослабляется, седативное действие фенциклидина чревато сердечно-сосудистым коллапсом и остановкой дыхания.
Пожилым пациентам вводят только 1—2 мг галоперидола, а после 60 лет противопоказан диазепам, поскольку период его полужизни в этой возрастной группе сильно продлен. Следует определить, нет ли у больного метаболических, сердечно-сосудистых, внутричерепных, психиатрических расстройств, инфекционных заболеваний, острой интоксикации, острого абстинентного синдрома, травмы или повреждения, вызванного агрессивной окружающей средой.
Внутривенное назначение галоперидола не было разрешено Управлением США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA). При его использовании первая внутривенная доза составляет 5—10 мг, а следующие, вводимые по показаниям, — 5 мг. Как бутирофеноны, так и фенотиазины обладают альфа-блокирующими (ингибируют сужение сосудов, приводят к ортостатической гипотензии) и антихолинергическими (например, вызывают жар) свойствами.
Галоперидол и дроперидол противопоказаны пациентам, страдающим от антихолинергического интоксикационного психоза или тем, у кого кожа на ощупь горячая, особенно если они буйные и отравились фенциклидином или кокаином. Галоперидол и дроперидол способны вызывать злокачественный нейролептический синдром, но не опасны при фенциклидиновой интоксикации в отсутствие жара. Если применяют высокие дозы галоперидола и дроперидола, возможны экстрапирамидные реакции, в частности спастическая кривошея, поздняя дискинезия и окулогирные кризы.
Эти реакции купируют, вводя 50—100 мг дифенгидрамина внутримышечно или внутривенно или 1—2 мг мезилата бензтропина внутримышечно.
Применение смирительных средств к пациентам:
A. Надо отрепетировать стратегии смирительных действий перед их применением.
Б. Применять смирительные меры лучше заранее, детально их документируя.
B. Надо помнить об универсальных мерах предосторожности.
Г. Надо адекватно применять смирительные меры. Зачастую одна лишь демонстрация подавляющего физического превосходства способна предотвратить буйство.
1. Когда пациента необходимо смирить, им должны заняться как минимум 5 человек, каждый выполняет заранее оговоренную задачу.
2. Пациента хватают за одежду и главные суставы, стараясь зажать его между двумя матрацами.
3. Пациента кладут на носилки лицом вниз, чтобы ограничить подвижность и возможность наносить удары.
4. Снимают с пациента обувь.
5. В исключительных случаях, например когда пациент кусается, его хватают за волосы.
6. Не следует давить пациенту на грудь, горло или шею.
Д. Применение конкретных смирительных мер (смирительных рубах, ремней и т. п.) зависит от силы, необходимой для обездвиживания (например, при индуцированном фенциклидином психозе нужны более радикальные меры).
Е. Применяя физические меры воздействия, надо помнить, что медицинская этика требует необходимого минимума насилия. Цель — смирить пациента, а не наказать его. Связывать нужно крепко, но не больно (возможность просунуть под ремень или веревку палец — хороший способ проверки). Смиренного пациента надо наблюдать в безопасном, спокойном помещении отдельно от других больных; его состояние необходимо часто проверять, поскольку известно, что у таких лиц возможно ухудшение.