Физиологические изменения, сочетающиеся с гипотермией, перечислены в таблице ниже. Необходим непрерывный мониторинг внутренней температуры, желательно на нескольких участках тела. Рекомендуются электронные термометры с гибкими зондами, которые измеряют температуру в пищеводе, прямой кишке и мочевом пузыре. Ее изменения в двух последних часто отстают от флюктуации внутренней температуры, а показания в пищеводе бывают завышены (при вдыхании подогретого воздуха.
Вещества, индуцирующие гипотермию, представлены в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Ректальная температура коррелируете висцеральной, если зонд не изолирован каловыми массами. Надежно судить о висцеральной температуре можно, введя термометр в легочную артерию (через катетер), в пищевод или снимая показания с барабанной перепонки.
С каждым понижением температуры тела на 1 °С гематокрит обычно повышается на 2%. Необходимо часто измерять уровень калия. Гипотермия маскирует изменения электрокардиограммы, обусловленные последним, поэтому эмпирическое назначение калия чревато токсической реакцией после отогревания. Гиперкалиемия особенно опасна при метаболическом ацидозе, остром некрозе скелетных мышц и почечной недостаточности. Стойкая гипергликемия может свидетельствовать о панкреатите или диабетическом кетоацидозе.
В зависимости от степени гипотермии может потребоваться катетеризация артерии для проведения серийных анализов газов крови и других показателей, а также измерение центрального кровяного давления. Импульсная оксигемометрия на пальцах или мочках уха неэффективна из-за вызываемого гипотермией сужения сосудов. Если пациент без сознания, необходима эндотрахеальная интубация для обеспечения проходимости дыхательных путей.
По возможности следует избегать интубации через нос, поскольку есть риск носового кровотечения из-за вызываемой гипотермией коагулопатии. Для аспирации содержимого желудка применяют орогастральную трубку. Необходимо ввести катетер-баллон Фолея и вести непрерывный кардиомониторинг.
Отогревание у пациента с гипотермией
Анализатор газов крови нагревает последнюю до 37 °С и показывает ее состав, поэтому корректировать показатели на низкую температуру больного не нужно. Когда кровь остывает, артериальный рН возрастает, а парциальное давление двуокиси углерода (РСО2) падает. Корректировать нарушение кислотно-щелочного баланса следует постепенно и осторожно, поскольку дыхательная и почечная составляющие бикарбонатной буферной системы при гипотермии действуют не так эффективно, как при нормальной температуре тела.
Когда РСО2 повышается на 10 мм рт.ст. при 28 °С, это приводит к вдвое большему падению рН, чем в норме при 37 °С (0,08). Идеальная кандидатура для пассивного внешнего отогревания — ранее здоровый пациент с гипотермией.
1. Объем циркулирующей крови восполняют изотоническим раствором. Его температура должна быть ниже 41°С.
2. Реанимацию гипотермичного пациента надо проводить до достижения внутренней температуры не ниже 30 °С. Если больной отогрет, вероятность спонтанной кардиоверсии выше.
3. Тяжелая гипокалиемия — один из типичных признаков гипотермии, которая маскирует обусловленные калием изменения электрокардиограммы.
4. Если пациент без сознания, интубация обязательна.
5. Достоверных доказательств того, что теплая внутриплевральная ирригация эффективнее перитонеального лаважа, нет. Последний безопаснее, и его легче проводить.
6. Установка кардиостимулятора для контроля работы холодного миокарда не дает надежных результатов и может привести к желудочковой фибрилляции.
7. Электрическая дефибрилляция бывает эффективной при внутренней (висцеральной) температуре не ниже 30 °С.
8. Необходим мониторинг метаболизма глюкозы и щитовидной железы.
Кардиологические проявления гипотермии
Кровяное давление и системное сопротивление сосудов сохраняются, пока температура не упала ниже 25 °С. Аритмиям предшествует появление характерного зубца Осборна (J) на электрокардиограмме, который виден при отметках ниже 33 °С и становится заметнее с дальнейшим понижением температуры. Тогда же обычно развивается фибрилляция предсердий. Ниже 20 °С сердце становится асистолическим. При 28 °С возможна желудочковая фибрилляция. По мере отогревания пациента с температуры 28 до 32 °С у него не исключены желудочковые аритмии.
Электрокардиограмма, демонстрирующая брадикардию с зубцами J у пациента с гипотермией.
Гематологические проявления гипотермии
Глубокая гипотермия (< 28 °С) приводит к гранулоцитопении и повышению гематокрита (гемоконцентрации). Уменьшается и количество тромбоцитов. Время кровотечения по мере снижения температуры увеличивается. Активированное время свертывания, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время могут оставаться в норме даже при клинической коагулопатии, поскольку соответствующие анализы проводятся в камерах, нагревающих кровь пациента до нормальной физиологической температуры.
У больных с глубокой гипотермией наблюдалось диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Желудочно-кишечная функция при гипотермии
Гипотермия может сопровождаться непроходимостью кишечника, которая быстро проходит после отогревания. К осложнениям гипотермии относится панкреатит с заметным повышением активности сывороточной амилазы.
Поддерживающие процедуры при гипотермии:
1. Обязательно проверяют, нет ли сепсиса или гипотиреоза.
2. Лекарства применяют осторожно из-за нарушения их метаболизации и почечного выведения.
3. Перемещать пациентов с тяжелой гипотермией надо бережно, так как сильная травма может индуцировать желудочковую фибрилляцию.
4. Катетеризация артерии упрощает мониторинг кровяного давления и газового состава артериальной крови.
5. Надо следить за возможным развитием отека мозга.
6. Масштабы обморожения регистрируют, отмечая участки с изменением цвета, температуры и структуры кожи. Если обмороженные конечности не отогреты, их погружают в воду с температурой 42 °С до нормализации цвета и температуры.
