Пилокарпин — это парасимпатомиметическое средство прямого действия, влияющее главным образом на мускариновые рецепторы. При остром отравлении мускариновым агонистом пилокарпином летальной дозой для здоровых взрослых считается уже 60 мг этого вещества. О распределении, метаболизации и выведении пилокарпина после его перорального приема, а также его содержании в крови и моче данных мало. Потенциальную опасность представляет отравление содержащими его глазными препаратами, поскольку обычно они хранятся дома в холодильнике, где легко доступны.
а) Структура и классификация. Пилокарпина гидрохлорид представляет собой моногид-рохлорид 3-этилдигидро-4[( 1 -метил-1Н-имидазол-5-ил)метил]-2(3Н)-фуранона с молекулярной массой 244,72.
б) Лекарственные формы. Офтальмологический раствор пилокарпина гидрохлорида выпускается в концентрациях 0,35; 0,8; 1; 2; 3; 4; 5; 6; 8 и 10 %. В качестве консерванта в препарат добавляют 0,01 % бензалкония хлорида. Иногда пилокарпин (2, 4 и 6 %) сочетают с 1 % адреналина битартратом. Таблетки Salagen для приема внутрь содержат 5 мг пилокарпина гидрохлорида.
в) Терапевтическая доза. Хотя пилокарпин применяют в основном местно, безопасной считается системная абсорбция доз ниже 20 мг. В глаз обычно закапывают по 2—3 капли до 3—4 раз в день.
г) Токсичная доза. Примерно 100 мг пилокарпина считается опасным для жизни количеством. Дозы от 10 до 15 мг при подкожном введении вызывают профузное потоотделение.
д) Летальная доза. Считается, что системная абсорбция уже 60 мг пилокарпина может привести к гибели больного, хотя в немногих известных на сегодняшний день летальных случаях четко установить попавшую в организм человека дозу не удавалось.
е) Токсикокинетика пилокарпина:
- Всасывание. После приема 5 или 10 мг таблеток пиковый уровень пилокарпина в крови наблюдается через 0,9—1,25 ч.
- Выведение. Пилокарпин выводится с мочой.
- Лактация. Проникает ли пилокарпин в грудное молоко, неизвестно.
ж) Механизм действия. Пилокарпин — это агонист мускариновых рецепторов, лишенный никотинергических свойств.
з) Клиническая картина отравления пилокарпином. Симптомы передозировки пилокарпина начинаются с прилива крови к лицу и шее, вскоре после чего начинаются профузное потоотделение, слюнотечение, тошнота, рвота, диарея и миоз. Дыхание бывает затрудненным из-за бронхоспазма. У пациентов с нарушенным кровообращением возможен отек легких, чреватый летальным исходом.
После внутривенного введения атропина тремор и потливость прекращаются за несколько минут, кровяное давление и пульс возвращаются к норме за 1 ч, а нормальная аккомодация глаз восстанавливается за 2 ч. Безопасность и эффективность применения пилокарпина у детей не устанавливались.
У двух пожилых пациентов развился бронхостеноз и усилилась секреция бронхиальной слизи, что привело к смерти. После каждого приема пищи в больнице у них наблюдались кашель, слюнотечение и одышка. Два из 24 больных выздоровели. Сывороточный уровень холинэстераэы оставался нормальным. Ежечасное применение пилокарпиновых глазных капель привело у мужчины в возрасте 89 лет, страдающего хронической глаукомой, к симптоматической предсердно-желудочковой блокаде.
К клиническим симптомам острой передозировки этого препарата относятся тошнота, рвота, диарея, боль в животе и кишечные спазмы. Возможны учащенное мочеиспускание, слюно- и слезотечение, бледность, цианоз, бронхостеноз и усиление носовой секреции. Тяжелая интоксикация вызывает головокружение, тремор, мышечную слабость, парестезию, брадикардию, сердечные аритмии, гипотензию, обморок, повышение системного сосудистого сопротивления и возбуждение центральной нервной системы, сменяющееся депрессией, спутанностью мышления, атаксией, эпилептическими припадками и комой.
и) Лабораторные данные отравления пилокарпином:
- Аналитические методы. Количественное определение пилокарпина проводят (после получения его химических производных) методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии с чувствительностью 0,1 мкг/мл (0,48 мкмоль/л).
- Уровни в крови. Корреляции уровней пилокарпина в крови с его клиническим эффектом посвящено мало исследований. После введения доз 5 или 10 мг его максимальные сывороточные концентрации составляют 15 и 41 нг/мл.
- Вспомогательные исследования. Сывороточный уровень холинэстеразы обычно нормальный.
Пилокарпин можно определять в моче методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии, чувствительность которого составляет 0,1 мкг/мл. У жидкостной хроматографии высокого разрешения она достигает 10 нг/мл.
к) Лечение отравления пилокарпином. Передозировку лечат атропином (0,5—1,0 мг подкожно или внутривенно) и мерами по поддержанию дыхания и кровообращения. При тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности или бронхостенозе бывает полезен адреналин (0,5—1,0 мг подкожно или внутримышечно).
- Очистка пищеварительного тракта. После пероральной передозировки полезна индуцированная рвота.
- Усиление выведения. Можно ли удалять пилокарпин из организма диализом, неизвестно.
Если при использовании пилокарпина возникают системные реакции, его надо немедленно отменить. Для поддержания функции дыхательных путей могут потребоваться трахеостомия, бронхиальная аспирация и даже их дренирование. Некоторым больным нужны кислород и вспомогательная вентиляция.
Антидотом служит атропина сульфат (1—4 мг вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно). Для купирования мускариновых симптомов может понадобиться его введение каждые 30—60 мин при общей продолжительности такого курса 24—48 ч. Детям назначают дозу атропина сульфата 0,04— 0,08 мг/кг, но не более 4 мг внутримышечно или внутривенно. При наличии цианоза вводить антидот надо осторожно в связи с риском желудочковой фибрилляции.
