Отравление циклонитом (цикло-триметилен-тринитрамином, RDX) и его лечение
Цикло-триметилен-тринитрамин (RDX) может индуцировать тяжелые конвульсии с признаками желудочно-кишечной и почечной дисфункции, все симптомы которых устраняются спустя несколько дней. Такие неврологические симптомы могут возникнуть вследствие вдыхания или проглатывания вещества в производственных условиях (вдыхание пыли); вследствие экспозиции на поле боя (проглатывание или вдыхание) и вследствие несчастного случая в мирное время (проглатывание). Специфических антидотов нет. Лечение симптоматическое или поддерживающее.
а) Структура и классификация. Молекулярная масса циклотриметилентринитрамина (RDX) равна 222,26. В кристаллической форме он существует в виде ромбических кристаллов. RDX плавится при температуре 202 С и нерастворим в воде, спирте, эфире, этилацетате, петролейном эфире и четыреххлористом углероде; очень слабо растворим в горячем бензоле; растворим в ацетоне и ксилоле. Из сред, в которых он растворяется, например таких, как горячий анилин, фенол, этилбензоат и нитробензол, он выкристаллизовывается в виде белых игл. Он устойчив к гидролизу. RDX — шестисторонний углеводород, содержащий 3 нитритные группы и 3 метиленовые группы.
г) Синонимы. Циклонит, гексоген, Т4, эксоген, 1,3,5-тринитротриазациклогексан, RDX, гексагидро-1,3,5-тринитро-1,3,5-триазин.
Композиция С-4 содержит RDX (91 %), полиизобутилен (2,1 %), моторное масло (1,6 %) и ди-(2-этилгексил)себакат (5,3 %). С-4 нерастворим в воде, желудочном содержимом, пиве, бурбоне, джине, водке или шотландском виски, но при суспендировании в 80 % эфире он подвергается гидролизу и восстановлению, при этом образуются метиламин, азотная кислота, аммиак и муравьиный альдегид.
д) Вода. Экологический критерий качества воды — 103 мкг/л RDX в питьевой воде и водосодержащих пищевых продуктах; критерий качества для одной питьевой воды — 105 мкг/мл.
е) Применение. RDX — одно из наиболее широко применяемых взрывчатых веществ. Его взрывная мощность значительно больше мощности ТНТ. Во время второй мировой войны его применяли в детонаторах, запалах и бустерах. Во время второй мировой войны RDX применяли в качестве заряда для детонаторов и в качестве взрывчатого вещества для снарядов и бомб. Воевавшие во Вьетнаме хорошо знали, что проглатывание небольшого количества С-4 вызывает почти такой же "кайф", как этанол. В настоящее время он используется в качестве компонента в смесях с другими взрывчатыми веществами, такими, как ТНТ и ПЭТН (пентаэритритол-тетранитрат), и в качестве пластичного взрывчатого вещества. В полевых войсках во Вьетнаме наиболее широко применяемым пластичным взрывчатым веществом была композиция С-4.
Подрывной капсюль использовался в качестве детонатора. В отсутствие других источников тепла С-4 использовали в качестве топлива для походных кухонь. RDX часто смешивают с ТНТ (RDX — 60 %; ТНТ - 40 %).
ж) Источники. RDX получают посредством нитрования (азотной кислотой) гексаметилентетрамина, который образуется в результате реакции аммиака и муравьиного альдегида.
з) Токсичная доза. Трехлетний ребенок проглотил 84,82 мг/кг и выжил. У взрослого рабочего, проглотившего столовую ложку RDX, были тяжелые мышечные спазмы и помрачение сознания, изменения оказались обратимыми.
и) Летальная доза. Для крыс летальная доза (MLD50) составляет приблизительно 200 мг/кг, если используется 4 % раствор. В Германии в качестве тары для пищевых продуктов использовали бумажные мешки, в которые ранее, после второй мировой войны, упаковывали RDX. Это стало причиной четырех смертных случаев.
к) Токсикокинетика циклонита (RDX):
- Всасывание. RDX очень медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта и лишь в очень незначительной степени разлагается с образованием нитрита. Тем не менее примерно через 24 ч после того, как трехлетний ребенок проглотил около 85 мг/кг вещества, пик концентрации RDX в крови составлял 10,7 мкг/мл. RDX все еще обнаруживался в сыворотке спустя 120 ч после проглатывания и в фекалиях через 194 ч после проглатывания.
- Распределение(VD). Кажущийся объем распределения RDX — 2,2 л/кг. Через 24 ч после проглатывания вещества соотношение спинномозговой жидкости и сыворотки составляло 0,83, что свидетельствовало о его проникновении через гема-тоэнцефалический барьер.
- Выведение. Пик выведения с мочой отмечается примерно через 48 ч, а пик выведения с фекалиями через 96 ч. Период полувыведения — 15,1 ч. Всасывание и выведение, по-видимому, происходят в соответствии с кинетикой первого порядка. Примерно 1—2 % RDX выводится с мочой в неизмененном виде.
л) Механизм действия циклонита (RDX). Точный механизм, по которому RDX обусловливает раздражение центральной нервной системы, неизвестен. Химикат, по-видимому, проникает через гематоэнцефа-лический барьер (уровни спинномозговой жидкости) и индуцирует электроэнцефалографические изменения, отражающие сопутствующее судорожное состояние.
м) Клиника отравления циклонитом (RDX):
- Животные. RDX оказывает типичное для нитритов действие. При дозах RDX 100 мг/кг в день крысы становятся агрессивными и проявляют сверхраздражительность, через несколько часов после проглатывания RDX у них отмечаются тонико-клонические судороги. У исследованных животных не наблюдалось ни метгемоглобинемии, ни изменений концентрации гемоглобина, лейкоцитарного числа, концентрации глюкозы в крови, концентрации мочевинного азота в крови, концентраций кальция, хлоридов, двуокиси углерода или белков.
- Острая экспозиция. В течение нескольких часов после появления или даже в отсутствие продромальных признаков, таких, как головная боль, головокружение, бессонница, беспокойство, раздражительность, тошнота и рвота, у пациентов, проглотивших или вдохнувших RDX, могут развиться внезапные множественные большие эпилептические припадки. За этим часто следуют потеря сознания, недержание мочи, прикусывание языка и дефекация. Период бессознательного состояния длится от нескольких минут до примерно 1 ч, затем могут отмечаться недомогание, головокружение, мышечные судороги, дезориентация, тошнота, рвота и временная амнезия.
Припадки могут возобновляться каждые несколько минут. Между припадками состояние пациентов бывает летаргическим или коматозным. Приходя в сознание, пациент может жаловаться на мышечные боли и двустороннюю головную боль, у него могут обнаруживаться гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы, гематурия и несильная лихорадка. Изредка наблюдаются петехиальные высыпания, возможно, возникающие вследствие тонической фазы больших судорожных припадков (наподобие пробы Вальсальвы).
- Хроническая экспозиция. У рабочих предприятий военной промышленности хроническая интоксикация RDX обусловлена главным образом вдыханием. RDX не оказывает раздражающего действия на кожу, и поскольку он не обладает высокой растворимостью в липидах, абсорбция через кожу менее вероятна. Припадки могут начаться без предупреждающих симптомов. Симптомы подобны тем, которые наблюдаются при остром отравлении.
н) Лабораторные данные отравления цилонитом:
- Аналитические методы. С помощью жидкостной хроматографии можно определить количество RDX в биологических жидкостях. Взрывчатые вещества можно анализировать с помощью жидкостной хроматографии, термоскопии и масс-спектрометрии. Метод жидкостной хроматографии высокого разрешения позволяет обнаруживать RDX в концентрациях до 5 нг.
- Аномалии. Концентрации аминотрансфераз в сыворотке, мочевин-ного азота и креатинина в крови могут умеренно повышаться, но вскоре вновь нормализуются. Могут отмечаться макрогематурия или микроскопическая гематурия.
- Вспомогательные исследования. После тяжелой реакции со стороны центральной нервной системы на RDX часто отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. Иногда полный анализ крови бывает нормальным. Поясничная пункция в норме. Электроэнцефалограмма иногда выявляет билатеральные синхронные симметричные комплексы пик—волна — 2—3 в секунду во фронтальных зонах. Могут наблюдаться протеинурия и гематурия, но эти изменения обратимы. Возможна дисфункция печени и почек, но вскоре их функции нормализуются. Сывороточные концентрации глюкозы и электролитов, коагуляционные параметры и содержание газов в артериальной крови нормальны.
о) Лечение отравления циклонитом (RDX):
- Стабилизация состояния. Пациентам необходимо обеспечить нормальное состояние дыхательных путей. В отделении интенсивной терапии следует обеспечить эндотрахеальную защиту, мониторинг сердечной деятельности и мониторинг дыхательной функции с подачей 100 % кислорода, в этом отделении должно немедленно начаться лечение судорожных припадков с помощью противосудорожных средств, противопаралитических средств и с помощью искусственной вентиляции.
- Очистка пищеварительного тракта. Применение сиропа ипекакуаны не рекомендуется, поскольку в первые 24—48 ч после контакта с RDX могут быть внезапные припадки и возможно вдыхание рвотных масс. Нет никаких данных, которые подтверждали бы целесообразность применения активированного угля или слабительных средств, однако длительный период полувыведения RDX из сыворотки скорее свидетельствует о том, что эти соединения, вероятно, медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта. В таких случаях промывание желудка даже через 4—5 ч после проглатывания способно улучшить состояние больного и может быть полезен активированный уголь.
- Усиление выведения. Отсутствуют клинические данные, которые подтверждали бы необходимость или эффективность использования экстракорпоральных методов выведения (гемодиализ, гемоперфузия).
- Антидоты циклонита. Антидотов для RDX нет.
- Поддерживающая терапия при отравлении циклонитом:
1. При припадках иногда не помогают диазепам (лекарственное средство первого ряда), фенитоин или фенобарбитал. Может потребоваться индуцирование паралича с помощью искусственного дыхания. Интубация и нервно-мышечная блокада с помощью кураре и общая тиопенталовая анестезия способны предупредить осложнения, например такие, как перманентные неврологические последствия, рабдомиолиз и острая почечная недостаточность.
2. В случае олигурии может потребоваться применение маннита и фуросемида для индуцирования диуреза.
3. Необходимо контролировать объем мочи, поступление и выделение жидкости и содержание элекролитов в сыворотке.
4. Если были припадки, необходим контроль состояния мочи для предупреждения развития миоглобинурии.
5. Наблюдать за активностью мышечных ферментов и уровнем калия и не допускать воздействия внешних раздражителей.