Значение внешнего вида (эстетики) для пациентов в имплантологии
а) Значение эстетики в имплантологии и ее влияние на качество жизни пациентов. Эстетика становится все более важной темой в современном обществе. Это касается и других более общих понятий благополучия (Samododnitzky-Naveh et al., 2007). Потеря одного или нескольких зубов в эстетически значимой зоне может ухудшить эстетические параметры пациента, поэтому любой метод лечения для восстановления утраченных тканей должен учитывать как функциональные, так и эстетические результаты.
Структурные компоненты имплантата, закрепленного в кости и покрытого мягкими тканями, отличаются по некоторым параметрам от зубов с пародонтом (Berglundh et al., 1991; Abrahamsson et al., 1996; Lindhe, Berglundh, 1998; Welander et al., 2008). Отсутствие корневого цемента на поверхности имплантата влияет на ориентацию и прикрепление волокон (Traini et al., 2005а, b; Tete et al., 2009), что может ухудшать естественную морфологию и поверхностные характеристики мягких тканей.
Неравномерное расположение слизистой оболочки и/или отсутствующие сосочки, несмотря на их здоровое состояние, могут вызывать дискомфорт и становиться главными причинами эстетически неблагоприятного результата (Garber, Salama, 1996).
Несколько исследований подтвердили измененный эстетический результат после размещения протезов с опорой во фронтальном отделе верхней челюсти (Chang et al., 1999а; Evans, Chen, 2008; Schropp, Isidor, 2008). В целом клинические коронки с имплантатами оценивали как более длинные, чем невосстановленные зубы с противоположной стороны. Кроме того, было доказано статистически значимое влияние на оценку клиницистами общей удовлетворенности таких факторов, как топография окружающих мягких тканей, форма коронки и положение контактных точек (Chang et al., 1999b).
Общепринятая методология исследования эстетического восприятия пациентами — ранжирование клинических фотографий по эстетическим несоответствиям (Dong et al., 1999; Kokich et al., 1999; van der Geld et al., 2007). Однако экспертная оценка эстетики пациентов часто оказывается предвзятой, поэтому стала распространенной самооценка челюстно-лицевой эстетики пациента с использованием вопросников. Удивительно, что оценка пациентами эстетического результата часто выявляла более высокую степень удовлетворенности, чем та, которая была дана специалистами (Kokich et al., 1999; Flores-Mir et al., 2004). Факторами, сильно влияющими на удовлетворенность внешностью, были возраст, пол и оттенок зуба (Neumann et al., 1989; Dunn et al., 1996).
Исследование, проведенное Mehl и соавт. (2009), оценивающее качество жизни пациентов стоматологического профиля (Slade, Spencer, 1994), показало, что шкала удовлетворенности внешним видом собственных зубов не позволяет адекватно оценить внешний вид пациентов. Одна из распространенных проблем заключается в низкой селективности большинства методик (Meijering et al., 1997), что приводит к минимальной оценке конкретных эстетических проблем по сравнению с их психосоциальными последствиями (Larsson et al., 2010а). Орофациальная эстетическая шкала (Larsson et al., 2010b), разработанная специально для пациентов с протезами, представляющая собой краткий опросник, основанный на восьми репрезентативных пунктах, с помощью которых оценивают орофациальные эстетические качества, показала хорошую надежность и достоверность результатов.
В исследовании Wolfart и соавт. (2006) изучали общее самочувствие пациентов с протезами с самооценкой внешнего вида и выявляли различные эстетические проблемы, а также их психосоциальные последствия. Орофациальный вид служит концептуальным компонентом, который оказывает психосоциальное воздействие на благополучие пациента и влияет на качество жизни, связанное со здоровьем полости рта (John et al., 2004). Именно поэтому важно не только оценить эстетический результат с помощью экспертных оценок, но и использовать подходы, ориентированные на пациентов (Ekfeldt et al., 1994; Avivi-Arber, Zarb, 1996; Lamb, Ellis, 1996). Собственная оценка пациентом эстетического состояния его зубов должна быть зафиксирована и использована в дальнейшем при оценке показателей успешности имплантации.
Рисунок 2. а — Состояние пациента при первом посещении: отсутствует левый центральный резец, эстетически неприемлемые виниры; б — заполненная форма эстетического протокола, поддерживаемого пациентом. Шаги анализа отмечены черным цветом, объединенные изменения, согласованные с пациентом, — красным, пожелания пациента — синим цветом. Таким образом, можно проследить всю диагностическую последовательность
Рисунок 2. Окончание. в — Полнолицевая фотография с новой реконструкцией во фронтальной области верхней челюсти; г — окончательная реставрация с использованием новых виниров и коронки на имплантате в области центрального резца
б) Процесс принятия решений и информированное согласие. Долгосрочный успех имплантации и выживаемость имплантатов, установленных для замены отсутствующих зубов, были изучены в нескольких проспективных исследованиях и систематических обзорах (Jung et al., 2012; Lang, Zitzmann 2012; Pjetursson et al., 2012). Авторы сообщили о благоприятных долгосрочных результатах имплантологического лечения, однако имели место инфекционные процессы и эстетические неблагоприятные исходы. Возможно, что некоторые инфекционные процессы вокруг имплантатов, сопровождающиеся эстетическими проблемами, развиваются медленно. Результаты долгосрочного последующего исследования позволили сделать вывод, что через 9-12 лет после установки имплантата их выживаемость была высокой, а утрату имплантата, по-видимому, наблюдали лишь у отдельных пациентов.
Напротив, после того же периода наблюдения периимплантатные поражения, по-видимому, становятся общим клиническим проявлением (Roos-Jansaker, 2007). Эти результаты требуют критической оценки пациентами, прежде чем рекомендовать им реставрацию с имплантатами, особенно молодым взрослым пациентам и пациентам с пародонтитом. Кроме того, пациенты должны понимать возможные варианты, а также преимущества и потенциальные побочные явления каждого варианта. К сожалению, при принятии решения о лечении врачи слишком уверены в диагностической точности (Berner, Graber, 2008). Этот вывод справедлив не только для экспертов, но и для непрофессионалов. В психологической литературе документально зафиксировано, что люди не умеют оценивать то, что они знают, и обычно склонны быть самоуверенными в своих суждениях (Griffin, Tversky, 1992; Kruger, Dunning, 1999). Это, в свою очередь, означает, что у пациентов имеются значительные пробелы в знаниях о лечении и исходах, даже если они считают себя хорошо информированными. Проведенное поперечное исследование показало необходимость улучшения оценки информированности пациентов.
В каждой конкретной ситуации следует учитывать, что уже знают пациенты и какие потенциальные информационные пробелы у них есть (Sepucha et al., 2010). Интересно, что была установлена положительная связь (р=0,07) между оценками знаний и осознанием пациента о том, что он очень хорошо информирован относительно хирургических решений, по не для лечения и скрининга. Возможное объяснение этого состоит в том, что хирургический подход требует более взвешенного решения, которое возможно при повышенном внимании и участии, что улучшает осведомленность пациента о его знаниях.
Доверие к хирургу — основное требование для принятия плана лечения, основанного на установке имплантатов в зоне эстетической важности. С другой стороны, такое доверие не может фактически коррелировать с тем, действительно ли врач предоставил адекватную информацию, чтобы позволить пациенту принять обоснованное решение. Однако, если пациент доверяет своему хирургу, у него может быть меньше шансов найти другие источники информации или критиковать то, что ему говорят.
Для повышения качества лечения в имплантологии пациенту необходимо сделать правильный выбор. Основная обязанность клиницистов заключается в определении степени фактической информированности пациентов и понимания ими планируемого лечения, вариантов и результатов, включая возможные риски.
