Обследование и оценка рисков перед имплантацией зуба в эстетически значимой зоне
а) Клинические измерения. Коронка на имплантате в эстетически важной зоне должна по внешнему виду напоминать здоровый невосстановленный зуб. Для этого первостепенное значение имеет точная оценка области адентии и состояния пародонта соседних зубов.
Поскольку пародонтальный статус резидуального зубного ряда может влиять на выживаемость и показатели успешности предполагаемой имплантации (Mombelli et al., 1987; Pontoriero et al., 1994; Zitzmann et al., 2002), независимо от положения имплантата в зубной дуге, перед началом лечения и при мониторинге имплаптатной реставрации в течение всей жизни следует регулярно оценивать некоторые параметры, включая привычки гигиены полости рта, путем количественного определения накопления зубного налета с использованием исходного индекса зубного налета, предложенного Silness и Loe (1964).
Модифицированная версия этого индекса была опубликована для оценки образования биопленки в краевой области имплантатов (Mombelli et al., 1987). Было показано, что наличие кровоточивости при зондировании (ВоР) свидетельствует о воспалительном поражении десны вокруг зубов. С другой стороны, отмечено, что отсутствие ВоР представляет состояние пародонта с высокой отрицательной прогностической ценностью (Lang et al., 1986, 1990). Для уверенности в приемлемых доврачебных условиях гигиены рекомендуется, чтобы показатели кровоточивости для всей полости рта составляли менее 20% (Lang et al., 1996; Tonetti et al., 1998). Было показано, что липополисахариды из множества грамотрицательных бактерий могут ингибировать пролиферацию фибробластов десен, что влияет на отсроченное заживление воспаленных участков (Bartold et al., 1992).
Кроме того, воспаленную слизистую оболочку невозможно оперировать с той же тщательностью, что и здоровую, а также более сложно добиться первичного закрытия раны, поскольку воспаленные мягкие ткани могут давать разную реакцию и имеют более высокий риск зияния на ранних этапах заживления.
PPD остается одним из самых надежных и чувствительных диагностических показателей для оценки состояния пародонта, даже с учетом некоторых недостатков (Lang et al., 1994). PPD вокруг зубов, прилегающих к беззубой области, служит не только показателем для необходимости лечения пародонта, но и важным прогностическим фактором для эстетического результата. Наличие межпроксимального сосочка естественного вида между зубом и имплантатом в основном зависит от уровня прикрепления десны на соседних поверхностях зубов.
По этой причине предоперационная точная регистрация PPD и уровня мягких тканей, прилегающих к области адентии, измеренная от ЭЦГ до края десны (рецессия слизистой оболочки), имеет первостепенное значение для прогнозирования послеоперационной папиллярной морфологии сосочков (Kan et al., 2003).
Другой фактор, влияющий на эстетический успех конструкций на имплантатах во фронтальной области, — биотип мягких тканей (Lee et al., 2011). Были описаны два пародонтальных биотипа вокруг зубов (Seibert, Lindhe, 1989): 1) плотный плоский, связанный с квадратными зубами и широкой зоной ороговевшей слизистой оболочки; 2) тонкий, сильно фестончатый, с удлиненными зубами. Многочисленные исследования показали, что первый из этих биотипов предпочтителен для оптимальных хирургических и реставрационных результатов (Henriksson, Jemt, 2004; Linkevicius et al., 2009; Bressan et al., 2010; Linkevicius et al., 2010).
Тонкий биотип ткани более рыхлый, менее васкуляризирован, сочетается с более тонкой подлежащей костью (Kois, 2001), и, по-видимому, более восприимчив к обнажению слизистой оболочки. Экстраполируя результаты наблюдений за состоянием мягких тканей вокруг зубов, можно также классифицировать мягкие ткани в области имплантатов на тонкие и толстые биотипы с рядом переходных категорий.
Консенсус относительно методов, используемых для определения биотипа слизистой оболочки, отсутствует. Некоторые авторы считают, что мягкие ткани тонкие в том случае, когда пародонтальный зонд в области бороздки может быть виден сквозь ткань (Kan et al., 2003; Evans, Chen, 2008). Другие авторы измеряли толщину ткани с помощью пародонтального зонда, или эндодонтического наконечника (Linkevicius et al., 2009), либо ультразвукового устройства (Muller et al., 2000) или регистрировали ширину жевательной слизистой оболочки (Chen et al., 2009).
В обследовании 100 пациентов опытные клиницисты смогли визуально распознать толстый плоский биотип более чем в 70% случаев, но не удалось идентифицировать почти 50% тонких биотипов (Linkevicius et al., 2009). Пропущенными случаями стали именно те, которые были подвержены повышенному компромиссу в отношении эстетики, что явно подчеркивает ограничения только лишь визуального осмотра и требует оценки толщины слизистой оболочки.
Помимо клинических данных резидуального зубного ряда, особенно вокруг зубов, прилегающих к перспективным местам имплантации, включая их реставрационное состояние (например, нависание пломб, точное и вертикальное расположение краев коронки), также важен осмотр участка без зубов, поскольку он значительно влияет на прогноз эстетического результата и необходимость дополнительных методов лечения. Объем пространства адентии в зубном ряду может быть описан на основе количества отсутствующих зубов. Некоторые авторы пытались классифицировать эти области на основании морфологических характеристик (Allen et al., 1985; Seibert, 1983; Wang, Al-Shammari, 2002), разделив их на компоненты горизонтальных и вертикальных дефектов.
В зависимости от их степени вертикальные дефекты твердых и мягких тканей показывают гораздо лучший прогноз для наращения, чем горизонтальные. В последнем случае уровень клинического прикрепления у зубов, расположенных рядом с дефектом, ухудшает прогноз и, следовательно, перспективный эстетический результат.
б) Диагностика под визуальным контролем. Для правильного планирования положения имплантата, что служит основополагающим требованием для эстетически значимой зоны, необходимую информацию можно получить путем описанных выше клинических исследований и дополнительной соответствующей диагностической визуализации. При исследовании места имплантации во фронтальной области верхней челюсти требуется информация об объеме и качестве кости, топографии и отношении к важным анатомическим структурам, таким как корни соседних зубов, перегородка носа, сосуды и нервы (Harris et al., 2002).
В последнее десятилетие при планировании имплантации отмечено быстрое внедрение КТ и КЛКТ. У экспертов-клиницистов и радиологов появилась естественная обеспокоенность тем, что эти технические разработки приведут к значительному увеличению уровня облучения пациентов без надлежащего анализа риска и пользы. В связи с этим были опубликованы руководства по использованию в стоматологии диагностических методов визуализации имплантатов на основе консенсусного семинара Европейской ассоциации остеоинтеграции (Harris et al., 2012).
Во фронтальной области верхней челюсти рекомендуемое стандартное исследование включает внутриротовую рентгенограмму перед заменой отсутствующего одиночного зуба и дополнительное панорамное изображение у пациентов с частичной адентией и беззубых. Необходимость получения поперечных сечений должна быть тщательно оценена для получения достаточной информации с учетом общей потенциальной диагностической или терапевтической пользы от неблагоприятных эффектов, которые могут иметь воздействие на человека. Последние эффекты можно разделить на две категории: 1) тканевые реакции, которые пропорциональны дозе облучения и встречаются у всех людей, когда доза достаточно велика; 2) стохастические эффекты, которые, как считают, не имеют порога, и их можно рассматривать как случайные реакции.
Диапазон эффективной дозы для обычной рентгенографии невелик и составляет менее 0,002 мЗв для внутриротовой одиночной рентгенограммы. Соответствующие значения для панорамного изображения составляют 0,003-0,024 и 0,019-0,674 мЗв для КЛКТ. Напротив, доза обычного КТ варьирует от 0,280 до 1,410 мЗв, что делает ее ценность сомнительной в планировании лечения с использованием имплантатов в верхнем переднем сегменте (Harris et al., 2012).
Изображение поперечного сечения (КЛКТ) может быть показано в клинических ситуациях, когда:
1) клинические исследования или обычная рентгенография не позволяют в полной мере идентифицировать соответствующие анатомические границы или отсутствие патологии;
2) такое изображение может предоставить дополнительную информацию и помочь свести к минимуму риск повреждения важных анатомических структур;
3) хирург считает, что морфология дефекта требует более обширной процедуры наращения;
4) можно изменить позиционирование имплантата для улучшения эстетических результатов. Такую информацию можно уточнить с помощью рентгенографических шаблонов и хирургических ориентиров, которые помогают перевести информацию из рентгенографической оценки в клиническую процедуру.
Хирургические шаблоны могут быть необходимы при отсутствии множества зубов и планировании несъемной реставрации с помощью коронок и мостов с опорой на имплантатаы.
в) Визуализация предполагаемых результатов для диагностики и информирования пациентов. При лечении в области фронтальной зоны верхней челюсти необходимо учитывать пожелания пациента и его ожидания в каждом отдельном случае планируемого эстетического результата. Очень часто взгляды пациента и клинициста на оптимальный эстетический результат сильно различаются (Eagly et al., 1991; Langlois et al., 2000). На пациента оказывают влияние самовосприятие, социальная среда, средства массовой информации, его собственная стоматологическая история и миогие другие факторы, а клиницист основывает свой выбор на определенной клинической стратегии в соответствии со стоматологическими знаниями, эмпирическим опытом и, возможно, имеющимися медицинскими рекомендациями. Последние, в частности, учитывают риск стандартизации предполагаемых результатов, а также игнорирование индивидуальных особенностей пациентов.
Для решения этой проблемы особое внимание следует уделить контакту и общению с пациентом на диагностическом этапе, а также на следующих этапах лечения, поскольку пациенты часто не могут сформулировать свои желания и проблемы. Личные отношения не могут быть заменены типовыми ответами в контрольном списке вопросов. Кроме того, перевод цифрового анализа с помощью компьютерного программного обеспечения идеализирует ожидаемые результаты, которые могут не отражать фактическую ситуацию. В частности, в области незначительных размеров, где отсутствует значительный вертикальный объем ткани, бывает трудно восстановить утрату ткани только путем хирургических вмешательств, и клиницисты должны предполагать, какой результат они обещают пациентам. В связи с этим каждый план реставрационного лечения в зоне эстетического значения необходимо основывать на взаимодействии между всеми участвующими лицами с учетом мнения и желания пациента.
Всю информацию, полученную о форме зуба, геометрии и других параметрах для воссоздания эстетически приятной улыбки, можно рассматривать только в качестве общего направления. В противном случае все цели лечения будут одинаковыми для всех пациентов, а физиогномика лица и уникальность каждого человека будут игнорированы.
Для облегчения общения в группе специалистов (стоматологов, других врачей и зубных техников) и включения пациента в процесс принятия решений был разработан так называемый эстетический протокол (Gebhard, 2013), поддерживаемый пациентом. Он основан на iPad-приложении (Apple Inc., Cupertino, СA, USA), которое может записывать пожелания пациента в отношении его внешнего вида, а также все диагностические шаги. Данный протокол — это не контрольный перечень или анализ существующих эстетических недостатков. Контрольные перечни могут быть полезны для клиницистов в выявлении проблем, однако они игнорируют индивидуальность пациента и обычно следуют установленному образцу, который заканчивается стандартизацией процедуры.
Поддерживаемый пациентом эстетический протокол помогает визуализировать и разрабатывать цели лечения в ходе диагностических этапов, таких как диагностическая восковая модель, ее превращение в макет для пробной припасовки, временная конструкция, полная диагностическая модель, припасовка после первого обжига и окончательная реставрация (рис. 1).
Рисунок 1. Эстетический протокол, поддерживаемый пациентом. Пустая форма для отметок важных аспектов внешнего вида пациента. Обратите внимание, что контрольные списки не включены
Должны быть отмечены все пожелания пациента (даже те, которые кажутся несущественными, например важные шаги лечения, только в момент полнолуния), прежде чем врач или техник начнет описывать индивидуальную физиогномику лица и определять конкретное положение и форму зубов. Это особенно важно при необходимости замены или восстановления нескольких передних зубов (рис. 2, а). Положение режущих кромок определяют нижние губы. В оптимальной установке режущие кромки должны быть слегка вдавлены на стыке между красной каймой губы и слизистой оболочкой полости рта при озвучивании звука [фэ]. С учетом этого ориентира можно создать форму зубов, переход от зуба к зубу и перенести их на диагностическую восковую модель и макет. Визуализация предполагаемого результата служит решающим инструментом на этапе диагностики. Для документирования целей лечения и обсуждения дальнейших корректировок с пациентом используют снимки из изготовленного макета.
Предложения об изменениях отмечают красным цветом, а комментарии пациента — другим цветом (в данном случае — синим) (рис. 2, б, в). Как только форма и расположение зубов становятся оптимальными, новые результаты переносят на временную конструкцию, которая также оказывает диагностическую помощь пациенту. Дальнейшая настройка и детали могут быть включены в окончательную керамическую реставрацию (рис. 2, г).
Рисунок 2. а — Состояние пациента при первом посещении: отсутствует левый центральный резец, эстетически неприемлемые виниры; б — заполненная форма эстетического протокола, поддерживаемого пациентом. Шаги анализа отмечены черным цветом, объединенные изменения, согласованные с пациентом, — красным, пожелания пациента — синим цветом. Таким образом, можно проследить всю диагностическую последовательность
Рисунок 2. Окончание. в — Полнолицевая фотография с новой реконструкцией во фронтальной области верхней челюсти; г — окончательная реставрация с использованием новых виниров и коронки на имплантате в области центрального резца
Эстетический протокол побуждает врачей и зубных техников затрачивать время, необходимое для удовлетворения эстетических ожиданий пациента, сообщать об этом группе специалистов и делать заметки о каждом отдельном шаге в развитии предполагаемого эстетического результата. Кроме того, протокол может быть заархивирован в клинической документации и использован для обеспечения качества.
г) Контрольные листы и оценка риска (показания и противопоказания). Перед принятием решения по имплантату следует тщательно проанализировать все возможные варианты лечения, которые могут быть использованы при данной проблеме. Кроме того, необходимо всесторонне обдумать преимущества и недостатки этих решений не только в плане долгосрочного выживания, но и в отношении эстетического результата и его стабильности с течением времени. Методы, которые могут быть использованы для замены зуба в эстетически значимой зоне без размещения имплантатов, перечислены в табл. 1.
В случаях с нереставрированными соседними зубами показано, что адгезивные реставрации надежно заменяют отдельные отсутствующие зубы в переднем отделе верхней челюсти практически без подготовки, необходимой для опорных зубов (Rosentritt et al., 2009).
В частности, у молодых людей может быть выбрано решение, которое имеет более низкую выживаемость по данным литературы, но демонстрирует лучшую клиническую предсказуемость в отношении эстетичного внешнего вида. Это решение дает время для появления новых достижений и технологий в имплантологии, которые могут способствовать реконструкции на более позднем этапе (рис. 3).
Рисунок 3. а — Фронтальная область верхней челюсти пациентки через 20 лет после реплантации левого центрального резца после случайного вывиха. Обратите внимание на резорбцию шейки зуба и апикальную размягченность мягких тканей; б — извлеченный зуб 21 с расширенными резорбционными характеристиками корня; в — тот же участок после наращения кости и размещения коронки с упором на имплантат. Во время всего хирургического лечения рубцовое формирование зуба 1 1 не смещали к коронке, поэтому мукогингивальный переход оставался на исходном уровне; г — путем реплантации зуба 21 у пациентки сохранена функция в течение 20 лет до удаления. В течение этого промежутка времени было собрано значительное количество факторов эстетического риска. В настоящее время поддерживаемая имплантатом реставрация в эстетически значимой зоне предсказуема даже у пациентов с высокой губой
Рисунок 4. а — Пациент с отсутствующими левым боковым резцом, боковым резцом и первым премоляром с правой стороны на верхней челюсти; б — нёбный имплантат для абсолютной фиксации и ортодонтического перемещения правого верхнего клыка мезиально. Кроме того, нёбный имплантат служит оптимальной фиксацией винтов для временной реставрации, которую постепенно укорачивают при перемещении клыка; в — временные приспособления в области зубов 13, 1 2 и 22, закрепленные на нёбном имплантате; г — клиническая картина после ортодонтического лечения: три единичные временные конструкции, закрепленные на имплантатах в области зубов 12 и 22
При комплексном планировании эстетического лечения внимание должно быть уделено не только альтернативам имплантатов, но и стратегиям, направленным на улучшение участков для имплантатов до установки имплантата или даже на улучшение прогноза зуба, поэтому реконструкция имплантата может быть отложена или даже отменена. Ортодонтическое предварительное лечение может улучшить клиническую ситуацию во многих случаях и обеспечить лучший эстетический прогноз терапии. Предварительное лечение включает удаление зубов (Giachetti et aL, 2010) в целях увеличения ретенции для размещения обычной коронки (Juloski et al., 2012) или подготовки места для последующей установки имплантата (Amato et al., 2012). Другой вариант ортодонтического лечения состоит в изменении схемы распределения беззубых пространств для превращения соседнего двухсекционного пространства в два односекционных пространства (рис. 4, а).
Последняя ситуация имеет гораздо лучшую предсказуемость в отношении развития папиллярных структур, что важно для создания естественного вида. Как показано на рис. 4, б, нёбно расположенный имплантат предполагает абсолютное крепление для движений зубов без риска негативного влияния на существующую окклюзию. Кроме того, временный имплантат может служить оптимальной опорой во многих ситуациях для надежной фиксации временных конструкций без каких-либо видимых прикреплений на передних резцах и клыках (рис. 4, в), пока имплантаты не могут быть нагружены временными коронками (рис. 4, г).
У пациентов с открытыми межзубными пространствами и одним или несколькими недостающими зубами, подлежащими замене, традиционный фиксированный подход будет иметь решающее значение, поскольку единственная диастема не может быть закрыта по причинам симметрии, и, таким образом, конструкция с опорой на имплантат становится методом выбора. Помимо диастем, могут быть рассмотрены и другие ситуации, которые способствуют включению имплантатов в план лечения:
1) невосстановленные здоровые соседние зубы;
2) скомпрометированные опорные зубы;
3) расширенные области адентии;
4) отсутствие стратегически важных опорных зубов.
Выполнение одного или нескольких из этих критериев необязательно означает, что включение имплантатов в стратегию лечения обязательно. В процессе принятия решений должны быть тщательно оценены и рассмотрены другие факторы риска, связанные с уровнем костных и мягких тканей, а также зубов (клиническая коронка) (табл. 2).
