Советы хирургам-стоматологам по имплантации в эстетически значимой зоне
а) Хирургические аспекты неинвазивного заживления ран. При достижении оптимальных результатов хирургического вмешательства обнаженная кость и открытые поверхности корней должны быть закрыты лоскутом мягких тканей. Однако определенные проблемы могут осложнить течение послеоперационного периода. При имплантации в эстетически значимой зоне клиницисты сталкиваются со множеством анатомических структур, таких как твердые и мягкие ткани, прилегающие друг к другу, что приводит к ранам, состоящим из нескольких пограничных тканей, которые принципиально отличаются по составу.
Кроме того, стабильность лоскута и результаты заживления могут быть затруднены во время послеоперационной фазы, так как полость рта представляет собой водную среду, в которой образуется биопленка на поверхностях зубов, имплантатов и их протезных компонентов. Следовательно, бактериальная колонизация может препятствовать неосложненному заживлению (Bartold et al., 1992). Кроме того, нельзя недооценивать негативное влияние на стабильность раны и последствия механических воздействий непрерывных жевательных и других функций зубного ряда (Moore, Hill, 1996).
Заживление ран в основном зависит от раннего формирования и организации сгустка крови, а также прикрепления сгустка, который устойчив к механическим силам, действующим на лоскут и противоположные поверхности, участвующие в закрытии раны (Wikesjo et al., 1991b). Нарушение адгезии сгустка может ослабить прочность раны на разрыв на ранних стадиях заживления, оставив границу имплантата и слизистой оболочки чувствительной к разрыву, по сравнению с физиологическими растягивающими силами на краях раны (Wikesjo, Nilveus, 1990). Силы растяжения варьируют в зависимости от стабильности сгустка крови, биохимических и механических свойств раневого слоя (Werfully et al., 2002).
Следовательно, заживление периимплантатных дефектов после отслаивания лоскутов включает концептуально более сложные процессы, чем заживление ран в большинстве других участков тела.
В большинстве моделей, где исследовались силы растяжения на краях раны, рассматривали границы в рецессионных покрытиях (Wikesjo et al., 1991а; Pini-Prato et al., 2000). Лишь в одном исследовании изучали роль натяжения лоскута, закрывающего первичную рану (Burkhardt, Lang, 2010). В этом исследовании участвовали 60 пациентов, у которых была запланирована установка одного имплантата.
Перед ушиванием на лоскутах регистрировали растягивающие силы с помощью электронного устройства. Через 1 нед раны были осмотрены в отношении полного закрытия. Лоскуты при минимальном натяжении 0,01-0,10 Н показали лишь несколько (10%) случаев разрывов раны, однако лоскуты с более высокими растягивающими усилиями (>0,1 Н) показали значительно большую долю разрывов раны (>40%). Это исследование также показало, что лоскуты с толщиной более 1 мм демонстрируют значительно более низкие пропорции разрывов при более высоких усилиях закрытия (>15 g), чем более тонкие лоскуты (<1 мм). Результаты этого исследования указали на необходимость контроля усилия закрытия на краях раны.
Для минимизации травмы тканей можно использовать нитки более тонких диаметров (6-0, 7-0), поскольку они приводят к обрыву нити, а не к разрыву ткани (Burkhardt et al., 2008b).
Очевидно, что следует уделять больше внимания форме лоскута, перемещению лоскута и ушиванию в ситуациях, когда слизисто-надкостничные и/или слизистые лоскуты предназначены для закрытия больших периимплантатных дефектов. Поскольку периимплантатная рана состоит из соединительнотканной поверхности лоскута и бессосудистой поверхности (титан, керамика или другой аллопластический материал), периимплантатные дефекты требуют тщательного наблюдения за тканями и стабильной адаптации лоскута, особенно во фронтальной зоне верхней челюсти, где морфология и топография слизистой оболочки имеют большое значение для эстетического результата.
б) Разрезы и формы лоскутов. Лоскуты могут быть классифицированы в соответствии с их формой (например, полулунные, треугольные), направлением интраоперационного продвижения (например, вращением, апикально или коронально смещенным) или составом вовлеченных тканей (например, полнослойный, расщепленный). В отличие от соединительнотканных трансплантатов, которые получают питание посредством плазматической диффузии, лоскуты характеризуются все еще функционирующей сетью сосудов, которые обеспечивают поврежденные ткани кровью. Таким образом, очевидно, что при планировании контура лоскута внимание должно быть сосредоточено на поддержании хорошего кровоснабжения сосудов, поступающих в основание ножки. Для обеспечения хорошего кровоснабжения рекомендуется учитывать два аспекта перед началом первого разреза:
1) широкое основание, которое позволяет многим питающим сосудам войти в лоскут;
2) отношение длины лоскута к ширине лоскута, которое не должно превышать 2:1.
Эти принципы, по-видимому, рациональны, поскольку увеличение ширины лоскута на его основании улучшает кровоснабжение и поддерживает большую длину лоскута. Тем не менее при более глубоком понимании биологических механизмов и процессов (Kleinheinz et al., 2005) эти рекомендации кажутся слишком упрощенными и ошибочными (Milton, 1970). Сложно представить, что крупные сосуды регулярно попадают в основание слизистых лоскутов. Кроме того, Jeffcoat и соавт. (1982) показали в экспериментальных исследованиях на животных, что сосудистая сеть нижней челюсти также характеризуется артериальными сосудами, проходящими несколько наклонно от дистальных отделов к фронтальным.
Большинство выводов, сделанных на основании исследований, посвященных сосудистым нарушениям, основаны на гистологическом анализе образцов после перфузии сосудов и свидетельствуют о том, что кровеносные сосуды остаются неизменными и проходимыми после операции. Альтернативные методы, такие как флуоресцентная ангиография (Mormann et al., 1975; Mormann, Ciancio, 1977) и лазерная доплеровская флоуметрия (Patino-Marin et al., 2005; Retzepi et al., 2007a, b), более надежны в качественной и количественной оценке васкуляризации поврежденной области слизистой оболочки.
В исследовании Mormann и Ciancio (1977) после горизонтальных разрезов вдоль мукогингивального соединения кровоснабжение десны отображали с помощью флуоресцентного красителя. Через 1 день после травмы в корональной части десны рядом с линией разреза выявляли значительное ухудшение кровоснабжения, более выраженное в межзубной и папиллярной областях, чем в местах выступания зубов. Авторы объяснили такие различия влиянием коллатеральных сосудов, поступающих из связки, которые снабжали маргинальную сосудистую систему.
Эти результаты были подтверждены в другом ангиографическом исследовании на собаках (McLean et al., 1995), сравнивающем два разных метода наложения шва для закрытия слизистонадкостничного лоскута. После адаптации лоскута первичное закрытие раны достигали горизонтальным наложением матрасных швов или прерывистым однократным наложением швов. Лоскуты (от 2P2 до 1M1) были разделены на три межпроксимальных и два средних щечных участка для анализа степени межкапиллярной и сосудистой диффузии. Установлено, что только отсепаровывание лоскута вызывает существенную и значительную сосудистую травму.
Значительное снижение циркуляции в лоскутах по сравнению с дооперационным исходным состоянием продолжалось не менее 3 дней в середине буккального участка, но сохранялось в течение 7 дней на межпроксимальных участках независимо от применяемых методов ушивания. Это может повлиять на решение относительно оптимального контура лоскута при установке имплантатов или повторных обработках в верхней передней зоне, где отсутствует коллатеральная васкуляризация из ПС.
Другой фактор, влияющий на сосудистую способность лоскута, — его длина, особенно когда лоскут укладывают на бессосудистой поверхности, такой как корень или аллопластический материал имплантата (или его компоненты). Несколько исследований подтвердили уменьшение сосудистой активности лоскута с увеличением его длины (Mormann, Ciancio 1977; McLean et al., 1995). Интересно, что в исследованиях ранних стадий заживления значительно большие участки лоскутов поглощали флуоресценцию от внесосудистой диффузии по сравнению с внутрикапиллярным кровообращением. Однако, конечно, разумно избегать длинных лоскутных ножек при имплантации: заслуживают внимания другие свойства лоскута, такие как толщина и альтернативные сосудистые источники.
С учетом достоверных данных о структуре распределения и архитектуре артериальной сосудистой системы слизистой оболочки полости рта человека можно дать рекомендации по формированию оптимального лоскута и выполнению разрезов (Kleinheinz et al., 2005):
1) избегать разрезов в эстетически значимой зоне;
2) размещать срединные надрезы в участках адентии;
3) располагать разрез в сулькулярной области вокруг зубов, избегать маргинальных и парамаргинальных разрезов;
4) при необходимости послабляющего разреза формировать как можно более короткий лоскут и проводить его по переднему краю линии разреза (рис. 14).
Рисунок 14. Формирование разреза: 1 — при необходимости выполняют буккальные послабляющие разрезы как можно более короткими; 2 — избегают высвобождающих разрезов в эстетически значимой зоне, открытых лоскутов с помощью надрезов; 3 — разрез выполняют, точно следуя контуру мягкой ткани; 4 — послабляющие разрезы выполняют, минуя корневые выступы и начиная прямо под углом к краям мягких тканей (без коронального смещения); 5 — для корональных перемещений (обозначены пунктирной линией) готовят полнослойный лоскут в области сосочка, а не лоскут, защищающий сосочек
Послабляющие разрезы не должны быть расположены на выступах щечных корней, так как слизистая оболочка имеет большую толщину между двумя зубами (Muller et al., 2000). Линии разреза во впадине между двумя зубцами облегчают адаптацию лоскута и обеспечивают лучшую сосудистую сеть внутри ножки лоскута.
Установка имплантатов в эстетически значимой зоне часто сочетают с НРТ и наращиванием мягких тканей для компенсации утраченного объема тканей и восстановления морфологии тканей вокруг имплантата во всех трех измерениях. Для достижения заживления первичным натяжением лоскуты мягких тканей закрывают, чтобы полностью покрыть ими расширенные участки. Такое перемещение лоскута ограничено, а также имеет некоторые неблагоприятные последствия. Обычный метод удлинения лоскута состоит из надкостничного разреза у основания щечного лоскута. Этот метод освобождает натяжение лоскута, поскольку соединительные ткани слизистой оболочки содержат эластические волокна. После разреза плотных коллагеновых волокон надкостницы слизистая оболочка может быть растянута, тогда как жевательная слизистая оболочка почти неэластична.
Степень удлинения лоскута зависит от его контура, что было оценено в когортном исследовании Park и соавт. (2012). Поместив один вертикальный послабляющий разрез и натянув его с натяжением 5 г, можно было мобилизовать лоскут на 1,1±0,6 мм, что соответствует 113,4% его первоначальной длины. Эти значения увеличились до 1,9±1,0 мм (124,2%), когда второй вертикальный разрез был сделан на противоположном конце горизонтального разреза, и стали статистически значимыми после объединения двух вертикальных послабляющих разрезов с периостальным послабляющим разрезом, что привело к расширению лоскутов до 5,5±1,5 мм (171,3%).
Вышеупомянутая хирургическая методика облегчает первичное закрытие раны, но имеет также и недостатки. Жевательная слизистая оболочка будет коронально смещена к альвеолярному гребеню и оставит щечную область имплантата покрытой зоной подвижной, гораздо более тонкой слизистой оболочки, которая более склонна к расслоению мягких тканей (Bengazi et al., 1996). Кроме того, неравномерность мукогингивального соединения может вызвать эстетическую проблему, когда широкая зона мягких тканей отображается апикально по краю слизистой оболочки. В этих ситуациях необходимо учитывать альтернативные хирургические методы, когда требуется мобилизация лоскута для первичного закрытия раны.
В качестве дополнительной хирургической процедуры на альвеолярный гребень при воссоединении краев лоскута может быть размещен свободный соединительнотканный трансплантат. Если первичное закрытие раны не может быть достигнуто, трансплантат заживет при вторичном натяжении и защитит нижележащую кость или наращиваемую область (Kan et al., 2009; Stimmelmayr et al., 2010). Однако в литературе имеются лишь ограниченные доказательства того, что трансплантаты мягких тканей эффективны для увеличения толщины слизистой оболочки и улучшения эстетического результата (Esposito et al., 2012).
Слизистая оболочка твердого нёба состоит из жевательной слизистой оболочки, которая богата коллагеновыми волокнами и, следовательно, не может быть мобилизована с помощью только лишь U-образного лоскута. Требуются более сложные конструкции, такие как боковые лоскуты (Nemcovsky et al., 1999; Penarrocha et al., 2005), которые готовят в вертикальных слоях так, чтобы более глубокая часть на ножке в основании могла поворачиваться для закрытия обнаженной области. Подобные пластические хирургические процедуры, основанные на продвижении горизонтального лоскута, также можно использовать для первичного закрытия мягких тканей в эстетической зоне без смещения мукогингивального соединения (Tinti, Parma-Benfenati, 1995; Triaca et al., 2001).
Работу с имплантатами в эстетической зоне считают сложной процедурой в стоматологии. Существует много различных аспектов — от планирования до лечения, а также хирургического и ортопедического этапов (Devigus, 2006). Один из часто пренебрегаемых факторов — образование рубцов. По сравнению с заживлением кожных ран слизистая оболочка полости рта менее подвержена образованию рубцов из-за воспалительных клеточных инфильтратов с более низким уровнем макрофагов, нейтрофилов, инфильтрации Т-клеток и профибротического цитокина TGF-β, (Coleman et al., 1998; Szpaderska et al., 2003).
Однако другие факторы, такие как натяжение лоскута и точность адаптации края лоскута, влияют на степень образования рубцов (Burgess et al., 1990; Nedelec et al., 2000), и каждый разрез щечной слизистой оболочки и во фронтальной области на верхней челюсти будет увеличивать риск неблагоприятного эстетического исхода. Важность жевательной слизистой оболочки вокруг имплантатов вызвала полемику в литературе, и имеется лишь низкий уровень доказательств того, что отсутствие жевательной слизистой оболочки отрицательно влияет на показатели успеха и эстетические результаты реставраций с опорой на имплантат (Cairo et al., 2008; Wennstrom, Berks, 2012).
Субъективные наблюдения авторов и обратная связь с лечеными больными дали основание предположить, что желательно иметь достаточную зону жевательной слизистой оболочки вокруг имплантатов, чтобы сформировать фестончатый краевой контур мягких тканей с естественным появлением текстуры поверхности и морфологии, которые также влияют на восприятие пациента (Chang et al., 1999b). В систематическом обзоре по поиску доказательств лучших хирургических методов для увеличения жевательной слизистой оболочки вокруг имплантатов большое значение имели вестибулопластика и апикально смещенный лоскут (Thoma et al., 2009). Однако следует проявлять осторожность при применении этого подхода, так как увеличение ширины жевательной слизистой оболочки не гарантирует улучшения эстетического результата.
Поскольку апикально смещенный лоскут всегда требует послабляющих разрезов, образование рубцов и неблагоприятные структуры слизистой оболочки могут препятствовать хорошей эстетике. Именно поэтому с самого начала лечения основными целями должны быть сохранение жевательной слизистой оболочки и тщательная оценка всех хирургических вариантов, основанных на соответствующих факторах, влияющих на биологический, функциональный и эстетический результаты.
