Советы по восстановлению имплантатом при одном отсутствующем переднем зубе верхней челюсти
Перед каждой установкой имплантата во фронтальном отделе верхней челюсти необходимо провести тщательный предхирургический анализ рисков в области межзубного промежутка во фронтальной части верхней челюсти. Все большее число фактов свидетельствует о том, что наилучшим параметром для достижения эстетического результата реставрации одного зуба служит высота межпроксимальной кости на уровне зубов, ограничивающих беззубый промежуток (Tarnow et al., 1992; Choquet et al., 2001).
Соотносимая кость должна находиться на физиологическом расстоянии (то есть примерно на 2 мм) от ЭЦГ и, таким образом, обеспечивать необходимую поддержку вышележащих слоев мягких тканей. Следовательно, предоперационная диагностика будет включать внутрипроксимальную рентгенографическую оценку высоты кости и зондирование пародонтального уровня прикрепления мягкой ткани.
Если в случае отсутствующей межзубной кости (рис. 15, а, б) имеются альтернативные обычные решения для протезирования, необходимо принимать их во внимание. В случае, представленном на рис. 15, в, г, женщине 38 лет поставлен циркониевый адгезивный мост после наращения альвеолярного гребня (рис. 15, в, г).
а) Участки с отсутствующим или незначительным дефицитом тканей. Если анализ риска подтверждает благоприятный вертикальный уровень мягких тканей и подлежащей альвеолярной кости в межпроксимальном аспекте двух соседних зубов, с одной стороны, и отсутствие серьезных вестибулярных дефектов кости, с другой стороны, участок можно считать подходящим для простого хирургического протокола имплантации.
Для обеспечения наилучших шансов на успешный и длительный результат эстетического лечения установку имплантатов следует проводить тщательным образом, с учетом ключевых параметров, таких как хирургические принципы низкой травматичности в целом и точное трехмерное («реставрация-функциональность») позиционирование имплантата в частности (рис. 16).
Рисунок 15. а — Правый центральный резец с горизонтальным переломом и двумя щечными свищами. Обратите внимание на высокую фестончатую мягкую ткань; б — периапикальная рентгенограмма, показан горизонтальный перелом эндодонтически обработанного зуба. Обратите внимание на отсутствие мезиального и дистального уровней кости на соседних зубах; в — экстраоральный вид адгезионного мостика на основе диоксида циркония с подложкой на зуб 21; г — конечный мостик из диоксида циркония на месте через 1 год после цементирования
Рисунок 16. а — Адгезивный мост, закрепленный на обоих соседних зубах, многократно терял свое прикрепление с зуба 22 после 7 лет нагрузки; б — удаление моста после обтачивания нёбного прикрепления к зубу 11; в — интактный заживший альвеолярный гребень без дефицита объема позволил установить имплантат в правильном протезном положении. Ситуация после предварительной оценки; г — конечная цельнокерамическая коронка на абатменте из циркония и корректировка композитом на центральном резце с противоположной стороны
б) Участки с протяженным или выраженным дефицитом тканей. Анализ риска у женщины 23 лет выявил сложную клиническую ситуацию с отсутствующей буккальной костью и глубиной зондируемого буккального кармана 11 мм на левом центральном резце (рис. 17, а, б). Рентгенографический анализ показал интактные мезиальные и дистальные уровни альвеолярного гребня (рис. 17, в).
Это служит важным предварительным условием для поддержания межзубного уровня мягких тканей. С учетом клинических и рентгенографических данных поставлен диагноз вертикального перелома корня зуба 21. После информирования пациентки о диагнозе и обсуждения вариантов лечения решено удалить зуб и заменить его одиночной коронкой с опорой на имплантат.
В связи с протяженным дефектом щечной кости было решено выполнить консервацию лунки для улучшения качества и количества мягких тканей перед установкой имплантата и увеличением костной ткани (рис. 18).
Рисунок 17. а — Предоперационная оценка женщины 23 лет. Левый центральный резец показывает незначительное изменение цвета и апикальную миграцию края десны; б — линия улыбки была высокой, и пациентка имела высокие эстетические ожидания; в — рентгенографический анализ показал эндодонтически вылеченный резец и апикальную рентгенопрозрачность. Мезиальный и дистальный уровни кости оставались неизмененными
Рисунок 18. Та же пациентка, что и на рис. 17: а — проведено безлоскутное и минимально травматическое удаление, после которого была использована техника консервации альвеолы с применением депротеинизированного бычьего костного минерала с 10% коллагеном и свободного трансплантата слизистой оболочки. Основная цель этой методики заключалась в поддержании контура мягких тканей; б — внутренний эпителий альвеолы был тщательно удален с помощью алмазного бора, что способствует кровотечению и улучшает заживление трансплантата; в — депротеинизированный бычий костный минерал с 1 0% коллагеном сформирован в соответствии с анатомией корня и помещен в альвеолу; г — после взятия свободного слизистого трансплантата с нёба с помощью биопсийного перфоратора его тщательно ушили и стабилизировали с помощью мононити 7-0; д — временная коронка с временным адгезивным мостом (типа Maryland)
Рисунок 19. Та же пациентка, что и на рис. 17 и 18. Конусно-лучевая компьютерная томография была выполнена с использованием сканирующей матрицы с сульфат-бариевыми (BaSO4) зубами в соответствии с ранее выполненным восковым профилем. Оптимальное положение имплантата было установлено с использованием программы для 3D-моделирования (планирования), изготовлен хирургический шаблон
В случае протяженного горизонтального дефицита гребня альвеолярной кости одновременное размещение имплантата и процедура латерального увеличения кости технически более сложны и менее предсказуемы, так как конечная цель остается оптимальной для позиционирования имплантата с реставрацией. Таким образом, возможность совмещения имплантации с одновременной регенерацией костной ткани оценивали путем проведения предоперационной диагностики и КЛКТ. КЛКТ выявила расширенный дефект щечной кости с минимальным количеством апикальной кости для стабилизации имплантата (рис. 19).
С использованием компьютерного 3D-планирования имплантации зубов в стоматологической лаборатории был изготовлен компьютерный шаблон. Через 6 нед после удаления зуба был отслоен мукопериостальный лоскут. Это достигнуто с помощью нёбного разреза в области альвеолярного гребня с последующим сулькулярным разрезом и вертикального послабляющего разреза дистально 22 (рис. 20, а). С помощью стента с компьютерным управлением удалось установить имплантат в правильное протезное положение (рис. 20, б-е).
Вследствие полной потери буккальной кости была выбрана значительная по объему усиленная небиорезорбируемая мембрана.
После трансплантации участка с аутогенными костными частицами и депротеинизированным бычьим костным минералом на дефект была наложена усиленная титаном расширенная мембрана из в-ПТФЭ, усиленная винтами (рис. 20, ж-и). Впоследствии лоскут мобилизован для полностью пассивного закрытия мягких тканей (рис. 20, к). Через 6 мес после заживления полнослойный лоскут вновь был отслоен для удаления небиорезорбируемой мембраны и титановых винтов (рис. 20, л-н).
Рисунок 20. Та же пациентка, что и на рис. 17, 18 и 19: а — через 6 нед после удаления зуба слизисто-надкостничный лоскут был отслоен с дистальными вертикальными послабляющими разрезами. Материал для трансплантации, который использовали для стабилизации контура мягкой ткани, был удален перед установкой имплантата и дальнейшей направленной регенерации тканей. Обратите внимание на горизонтальный дефект с полной потерей буккальной стенки; б — управляемая установка имплантата была выполнена на основе конусно-лучевой компьютерной томографии, а программное обеспечение для планирования имплантации помогло стабилизировать препарирование в процессе подготовки; в — направленное размещение имплантатов привело к оптимальному расположению имплантата; г — оптимальное вертикальное положение было достигнуто путем размещения плеча имплантата на костном уровне имплантата, примерно на 3 мм ниже края слизистой оболочки предполагаемой реставрации. Обратите внимание на ожидаемый дефект обнажения вдоль буккальной стенки; д — окклюзионный вид имплантата на месте. Обратите внимание на несамостоятельный буккальный костный дефект, который ограничивает параметры направленной регенерации тканей; е — буккальный вид имплантата на уровне кости на месте. Первичная стабильность была достигнута благодаря апикальной и нёбной фиксации
Рисунок 20. Продолжение. Та же пациентка, что и на рис. 17, 18 и 19: ж — после размещения аутогенных костных частиц, собранных из соседнего участка, дополнительный слой депротеинизированного бычьего костного минерала добавляли поверх имплантата для воссоздания отсутствующего контура; з — вследствие несамостоятельного костного дефекта в сочетании с титановыми фиксирующими штифтами использовали объемосохраняющую небиорезорбируемую титановую усиленную мембрану из политетрафторэтилена. Кроме того, для стабилизации мембраны использован винт-заглушка имплантата; и — первичное заживление имеет решающее значение для успеха направленной регенерации тканей. Для покрытия небиорезорбируемой мембраны из вспененного политетрафторэтилена и снижения риска воздействия на мембрану использовали коллагеновую, биологически рассасывающуюся мембрану; к — после осуществления надкостничного разреза для аппроксимации границ раны и уменьшения натяжения лоскута использованы горизонтальные матрасные швы (5-0 из политетрафторэтилена). Для закрытия раны использованы дополнительные одноразовые швы; л, м — окклюзионный и буккальный вид после периода заживления 6 мес. Обратите внимание на поддерживаемый контур альвеолярного гребня
Рисунок 20. Продолжение. Та же пациентка, что и на рис. 17, 18 и 19: н — для удаления объемосохраняющей небиорезорбируемой мембраны из вспененного политетрафторэтилена был поднят полностью закрытый лоскут. Имплантат полностью покрыт костью, воссоздан контур; о — кроме того, соединительнотканный трансплантат, забранный с нёба, был помещен для увеличения окклюзионных и буккальных сторон гребня. Он был сначала подшит к нёбу, а затем мобилизован в щечный участок; п, р — окклюзионный и буккальный вид через 6 нед после завершения заживления; с — минимально инвазивное соединение с абатментом выполнено с использованием разреза U-формы; т — лоскут повернут в щечный участок
Рисунок 20. Окончание. Та же пациентка, что и на рис. 17, 18 и 19: у — одновременно сделан слепок на уровне плеча имплантата и отправлен в лабораторию для изготовления временного винтового пластмассового протеза; ф — прогрессивные модификации временных разрывов привели к буккальному смещению мягких тканей и адекватному профилю выступания к краям десны; х — восковая модель; ц — разработан индивидуальный абатмент CAD/CAM из диоксида циркония; ч — окклюзионный вид окончательной винтовой реставрации. Обратите внимание на оптимальное положение отверстия к доступу для протезного винта; ш — окончательная реставрация изготовлена путем установки керамических виниров на абатмент из диоксида циркония. Обратите внимание на симметрию между краем мягкой ткани и контуром по сравнению с правым центральным резцом
Кроме того, под лоскут был помещен трансплантат соединительной ткани, забранный с нёба, для увеличения объема мягких тканей (рис. 20, о). Через 6 нед было выполнено минимально инвазивное соединение с абатментом с использованием разреза U-формы и поворота этого лоскута в щечный участок (рис. 20, п-т). В это же время, что и соединение абатмента, на уровне плеча имплантата взят оттиск (рис. 20, у). Временную коронку, удерживаемую винтом, использовали для диагностических целей и формирования профиля прорезывания.
После достижения конечного контура мягких тканей взят окончательный индивидуальный оттиск, чтобы зафиксировать информацию от временной реставрации (рис. 20, ф, х). Таким образом, клиническая ситуация была перенесена на рабочую восковую модель, которая содержала аналог имплантата. После этого оттиск был отсканирован для получения индивидуального абатмента из оксида циркония с помощью CAD/САМ1 (рис. 20, ц). Установка винира на этот абатмент из диоксида циркония позволила обеспечить естественный вид цельнометаллической коронки (рис. 20, ч, ш).
P.S. CAD (Computer-Aided Design) — проектирование с применением компьютера, позволяющее создать 3D-модель зубных протезов. САМ (Computer-Aided Manufacture) - изготовление ортопедической конструкции с помощью компьютера в соответствии с ранее спроектированной 3D-моделью.
