Советы по восстановлению имплантатами при двух и более отсутствующих передних зубах верхней челюсти
Обычное последствие после потери двух или более соседних верхних передних зубов — уплощение беззубого сегмента. В частности, возможно исчезновение в апикальном направлении кости альвеолярного гребня, первоначально расположенной между резцами. Это явление хотя бы минимально, но присутствует в межпроксимальных участках остальных передних зубов и, таким образом, объясняет принципиальную разницу между фронтальным межзубным промежутком на верхней челюсти и беззубым сегментом.
Если вставить два стандартных титановых имплантата с винтовой фиксацией конструкций для замены двух отсутствующих центральных резцов верхней челюсти (рис. 21), будет иметь место дополнительный периимплантатный процесс ремоделирования кости.
Рисунок 21. а — Схематическое представление шести верхних передних зубов, включая их костную опору и направление маргинальной мягкой ткани, в идеале приблизительно соответствующее месту эмалево-цементной границы (обозначено пунктирной линией); б — потеря двух центральных резцов и их последующая замена имплантатными реставрациями обычно приводит к четкой утрате костной ткани (микрозазор, установление биологической ширины) вокруг мест имплантации. Основное последствие с эстетической точки зрения — вертикальный дефицит мягких тканей, а именно между соседними имплантатами (обозначено пунктирными линиями)
Во фронтальной плоскости можно различить два разных характерных процесса: один — между зубом и имплантатом, а другой — между двумя имплантатами. На участке между зубом и имплантатом высота межзубной проксимальной кости на уровне зуба теоретически должна оставаться в исходном положении, то есть в пределах 2 мм от ЭЦГ — места, где высота межзубной восстановленной кости снижается косо вверх к первому контакту имплантата-кости, обычно расположенному примерно на 2 мм от вершины соединения (микроразрыва) между плечом имплантата и абатментом или супраструктурой.
Это явление отмечено в литературе как установление биологической ширины (Hermann et al., 1997, 2000, 2001а, 2001b). Напротив, высота межимплантатной кости обычно уменьшается далее в апикальном направлении, как только соответствующие абатменты или супраструктуры соединяются с плечом имплантата. Этот процесс в основном сопровождается потерей высоты мягких тканей и, следовательно, может привести к неприглядным, так называемым черным межзубным треугольникам. Схематическое изображение крупным планом, сравнивающее исходную ситуацию со статусом после интеграции двух соседних имплантатов, четко демонстрирует отрицательные последствия для маргинальной линии мягких тканей в случае нескольких рядом расположенных исплантатов в переднем отделе на верхней челюсти (рис. 22).
По всем вышеуказанным причинам положение имплантата в случаях со множественным отсутствием зубов в эстетически значимой зоне имеет большое значение. При наличии двух отсутствующих центральных резцов два имплантата должны быть размещены с достаточным пространством между ними. В случае отсутствующего центрального и бокового резцов предпочтительно размещать только один имплантат в положении центрального резца, при этом консоль заменяет боковой резец.
Рисунок 22. а — Схематическое изображение крупным планом взаимосвязи между эмалево-цементной границей, альвеолярной костью и десной в области резца верхней челюсти; б — тот же участок после имплантологического лечения. Стрелкой указано расстояние между межимплантационным гребнем и точкой межзубного контакта. Отсутствие костной опоры для межзубной мягкой ткани часто вызывает появление черных треугольников, ухудшающих эстетический результат лечения
Вследствие малого диаметра бокового резца мезиодистальный размер часто не позволяет поместить два имплантата с достаточным расстоянием между ними. В клинической ситуации трех отсутствующих резцов, включая зубы 11, 21 и 22, рекомендовано поместить два имплантата. Один из вариантов — установить два имплантата в положениях 11 и 22, чтобы иметь достаточно места между имплантатами. Недостаток этого варианта — сложность создания аналогичного вида профиля прорезывания при восстановлении имплантата (имплантат 11) и понтика в положении 21 с протезом.
В качестве альтернативы при наличии достаточного мезиодистального размера в области двух отсутствующих центральных резцов один имплантат может быть помещен в положение 11, а другой — в положение 21 с консолью для замены зуба 22. При втором варианте могут быть созданы два идентичных профиля прорезывания, однако недостаток заключается в том, что два имплантата будут расположены рядом. При потере всех четырех резцов два имплантата обычно располагают в положении двух боковых резцов. Эта концепция может также быть применена при использовании имплантатов с уменьшенным диаметром в положениях 12 и 22.
а) Участки с незначительным дефицитом тканей. В случаях с незначительным дефицитом тканей ранее описанные недостатки также свойственны многочисленным реставрациям имплантатов. Следовательно, для достижения приемлемого эстетического компромисса необходимо реализовать некоторые восстановительные «трюки», включая кондиционирование мягких тканей в периимплантатах и особую межзубную конструкцию коронки.
Рисунок 23. а — Первоначальный окклюзионный вид четырех отсутствующих резцов, демонстрирующий незначительные контурные недостатки. Пациента 54 лет направили после несчастного случая для восстановления четырех отсутствующих зубов с фиксированными зубными протезами; б — буккальный вид первоначальной клинической ситуации показал плоский альвеолярный гребень с достаточно ороговевшей слизистой оболочкой. Проведен анализ риска, пациент проинформирован о лечении с использованием имплантатов; в — перед началом лечения был запланирован протез с четырьмя отсутствующими зубами, установленными на модель из литья; г — зубы на модели были изготовлены таким образом, чтобы ее можно было использовать в качестве вставки в полость рта; д — после размещения во рту пациента оценили функциональные, фонетические и эстетические результаты. Обратите внимание на длинные участки контакта между зубами, которые компенсируют отсутствие гребня; е — на основе модели был изготовлен рентгенографический и хирургический шаблон из прозрачного материала — полиметилметакрилата; ж — окклюзионный вид рентгенографического и хирургического шаблона с четырьмя титановыми цилиндрами, указывающими на четыре возможных положения имплантата; з — первоначальный панорамный рентгеновский снимок с рентгенографическим шаблоном на месте. В соответствии с доступной костью и оптимальным распределением имплантатов запланировали размещение двух имплантатов в положениях 12 и 22
Рисунок 24. Тот же пациент, что и на рис. 23: а — окклюзионный вид беззубого альвеолярного гребня через 8 нед после удаления сломанных передних зубов. Лунки все еще были видны; б — буккальный вид альвеолярного гребня с альвеолярным отростком с хирургическим шаблоном, показывающим оптимальные положения имплантата по отношению к горизонтальным и вертикальным размерам. Обратите внимание, что прежний рентгенографический шаблон был адаптирован для использования в качестве хирургического шаблона; в — два имплантата были помещены в положения 1 2 и 22 в соответствии с планом протезирования; г — хирургический шаблон указал правильное расположение имплантата примерно в 2 мм апикальнее будущего края коронки имплантата с этим типом мягкотканного уровня имплантата; д — для заполнения зазора между имплантатом и буккальной костной пластинкой и дальнейшего увеличения щечного контура кости был выбран медленно резорбируемый бычий трансплантационный материал; е — для покрытия трансплантата перед закрытием мягких тканей использована коллагеновая мембрана
Рисунок 24. Продолжение. Тот же пациент, что и на рис. 23: ж — после выполнения послабляющих разрезов слизисто-надкостничный лоскут был закрыт без натяжения путем наложения горизонтального матрасного и одиночных прерывистых швов; з — временная реставрация извлечена, чтобы дать слизистой оболочке расстояние 2-3 мм для компенсации послеоперационного отека; и — через 3 мес после установки имплантата повторная оценка альвеолярного контура выявила небольшое горизонтальное расхождение на уровне мягких тканей. По согласованию с пациентом было решено провести дополнительную процедуру трансплантации мягких тканей для увеличения буккального контура; к — два трансплантата соединительной ткани отобраны с обоих участков нёба и помещены в область отсутствующих резцов; л — окклюзионный вид после наложения швов на участках забора и реципиента; м — после трансплантации мягких тканей достигнут оптимальный щечно-оральный контур
Рисунок 24. Окончание. Тот же пациент, что и на рис. 23: н — буккальный вид выявил здоровые мягкие ткани с достаточной шириной кератинизации; о — для обоих мест имплантации было выполнено минимально инвазивное соединение с абатментом Т-образным разрезом; п — титановые заживляющие абатменты были выбраны и размещены таким образом, чтобы избежать перекрытия уровня близлежащей мягкой ткани
Рисунок 25. Тот же пациент, что и на рис. 23, 24: а — после снятия слепка на уровне имплантатов была изготовлена временная реставрация из композита; б — временная реставрация из композита с помощью винтов была фиксирована во рту пациента для инициации процесса адаптации мягких тканей, после чего в подслизистую часть временной реставрации был добавлен текучий композитный материал
Рисунок 25. Продолжение. Тот же пациент, что и на рис. 23, 24: в — окклюзионный вид временной реставрации с винтовой фиксацией; г — окклюзионный вид после завершения адаптации мягких тканей. Обратите внимание на форму понтика для двух отсутствующих центральных резцов; д — буккальный вид контура мягкой ткани с небольшой фестончатостью слизистой оболочки между понтиками; е — с помощью двух индивидуальных слепков был получен окончательный слепок с использованием полиэфирного слепочного материала; ж — восковая подготовка для примерки изготовлена на заготовке из литья; з — восковая модель внутри рта пациента вновь проверена на функционирование, фонетику и эстетику
Рисунок 25. Окончание. Тот же пациент, что и на рис. 23, 24: и — буккальный вид металлического каркаса. Для захвата областей понтика использован полиметилметакрилат; к — окклюзионный вид металлического каркаса, демонстрирующий оптимальное положение имплантата для винтовой реставрации; л — вид снаружи на окончательную реставрацию из металлокерамики с винтовой фиксацией; м — буккальный вид окончательной реставрации. Обратите внимание на небольшой сосочек между двумя центральными резцами, однако между участками имплантата и центральными резцами сосочек практически отсутствует; н — окклюзионный вид реставрации из металлокерамики (PFM) после закрытия отверстия для винтового соединения композиционным материалом; о — конечная линия губ пациента без видимых участков слизистой оболочки апикальнее поддерживаемых имплантатами коронки и понтиков; п — периапикальная рентгенография через 2 года после окончательной реставрации, показывающая стабильные уровни кости
Начальное планирование протеза, операция имплантатами и протезирование для мужчины 54 лет, который в результате несчастного случая потерял три резца и один понтик в положении зуба 21, показаны на рис. 23, 24 и 25 соответственно.
б) Участки с протяженным дефицитом тканей. У пациентки 55 лет имеются левый центральный и боковой резцы с периапикальной патологией и недостаточными дентальными тканями для поддержания этих зубов в качестве опор для обычных коронок. После тщательной оценки с точки зрения эндодонтии и восстановления оба зуба были признаны безнадежными и запланированы для удаления.
Рисунок 26. а — Первоначальная рентгенограмма пациентки 55 лет с левым центральным и боковым резцом с периапикальной патологией и недостаточной тканью зуба для использования этих зубов в качестве опор для обычных коронок. Кроме того, зуб 21 имел щечный перелом корня. С эндодонтической и ортопедической точек зрения оба зуба считали безнадежными и планировали к удалению; б, в — эстетический анализ показал высокую линию губ, черный треугольник между центральными резцами и неравномерные края десны левого центрального и бокового резцов по сравнению с противоположным зубом. Левый центральный и боковые резцы имели желтоватый цвет из-за потери жизнеспособности зубов; г — окклюзионный вид исходной клинической ситуации. Левые центральные и боковые резцы были шинированы из-за их повышенной подвижности; д — после проведения обширного этапа эстетического и функционального анализа, а также диагностики было представлено планируемое лечение, которое обсуждено с пациенткой. Вследствие неравномерного десневого края ортодонтическое выдвижение зубов до удаления было предпочтительным для коронального вытеснения мягких тканей. Запланирован только один имплантат в положении 21 с расширением для позиции 22. Для коррекции черного треугольника был запланирован керамический шпон для позиции 11
Рисунок 27. Та же пациентка, что и на рис. 26: а — после 2 мес активного ортодонтического перемещения и 4 мес ретенции зубы 21 и 22 были извлечены с минимальной травмой. Для сохранения размеров альвеолярного гребня после удаления зуба альвеолу центрального резца заполнили депротеинизированным бычьим костным минералом с 1 0% коллагеном; б — впоследствии биопсийный перфоратор использовали для получения свободного трансплантата с нёбной слизистой оболочки. Обычно для этого предпочтительна область между первым и вторым премолярами; в — свободный слизистый трансплантат поместили поверх депротеинизированного бычьего костного минерала — коллагена и ушили мононитью 6-0. Тщательная адаптация имеет решающее значение для выживания и успеха. Особое внимание следует уделить адаптации межпроксимальных зон; г — подготовлена съемная временная пластмассовая реставрация и размещена после удаления; д — через 8 нед после удаления мягкие ткани полностью зажили, сохранен объем альвеолярного гребня; е — слизисто-надкостничный лоскут с вертикальным послабляющим разрезом был отслоен дистально к клыку
Рисунок 27. Окончание. Та же пациентка, что и на рис. 26: обратите внимание на наличие частиц депротеинизированного бычьего костного минерала в лунке удаленного зуба; ж — буккальный вид после отслаивания лоскута. Обратите внимание на разницу между альвеолой центрального резца и бокового, которая осталась пустой; з — костный уровень имплантата размещен в соответствии с предполагаемой реставрацией и границами десны. Вертикальное положение было на 3-4 мм апикальнее предполагаемого края десны. Обратите внимание на буккальное обнажение до 3 мм; и — окклюзионный вид показал оптимальное положение имплантата и согласующийся дефект, влияющий на буккальную сторону имплантата. Проведена регенерация костной ткани с использованием депротеинизированного бычьего костного минерала и биорезорбируемой коллагеновой мембраны
Рисунок 28. Та же пациентка, что и на рис. 26, 27: а, б — при направленной регенерации тканей аутогенные костные частицы из окружающей области помещали поверх имплантата, а затем покрывали субстанцией депротеинизированной бычьей кости. Перекрестную коррекцию дефекта выполняли для компенсации дополнительного смещения материала во время размещения мембраны и ушивания; в — формирование биорезорбируемой коллагеновой мембраны для ее адаптации к дефекту, фиксация мембраны апикально двумя биорезорбируемыми штифтами
Рисунок 28. Окончание. Та же пациентка, что и на рис. 26, 27: г — окклюзионный вид показывает чрезмерную коррекцию дефекта для компенсации дальнейшего смещения и резорбции материала; д — закрытие мягких тканей без натяжения служит критической проблемой при выполнении направленной регенерации тканей. Горизонтальные разрезы в надкостнице выполнены до наложения швов для мобилизации лоскута. Затем наложены горизонтальные матрасные швы, чтобы приблизиться к краям раны и уменьшить натяжение лоскутов. Наконец, мембраны из политетрафторэтилена и мононить 5-0 были помещены в гребневые и вертикальные разрезы без натяжения для адаптации лоскута
Рисунок 29. Та же пациентка, что и на рис. 26-28: а — через 3 мес после установки имплантата мягкие ткани были полностью зажившими и здоровыми; б — трансплантацию соединительнотканного трансплантата выполнили за 4 нед до второго этапа операции. Цель трансплантации заключалась в увеличении толщины мягких тканей на окклюзионно-буккальной стороне гребня; в — минимально инвазивная операция на втором этапе была выполнена с небольшим нёбным разрезом и смещением мягких тканей немного буккально. Использована технология снятия оттиска с открытой ложкой, установлен заживляющий абатмент; г — через 2 нед размещена временная реставрация с винтовой фиксацией. Временная реставрация была разработана так, чтобы обеспечить оптимальные щечные размеры и форму, однако техник оставил внутреннюю часть пустой. Пустое пространство затем постепенно заполнял стоматолог, чтобы сжимать и вытеснять мягкие ткани в необходимом направлении
Рисунок 30. Та же пациентка, что и на рис. 26-29: а — временная реставрация на месте. Обратите внимание на давление на мягкие ткани. В идеале беловатая слизистая оболочка должна восстанавливать нормальный розовый цвет через несколько минут; б — окклюзионный вид после адаптации мягкой ткани с временной реставрацией; в — буккальный вид окончательно сформированных полей мягких тканей перед размещением коронок; г — восковая модель и примерка виниров показали, что прогрессивные модификации предварительной процедуры привели к буккальному смещению мягких тканей и краев слизистой оболочки; д — для улучшения конечного эстетического результата и достижения симметрии подготовлен фациальный винир для правого центрального резца. Небольшое изменение первоначальной формы центральных резцов и апикальная точка контакта приводят к закрытию черного треугольника; е — финальная реставрация из металлокерамики с заменой дистальной консоли на 22; ж — финальная винтовая фиксация (21 с выпуском 22) и полностью керамическим виниром (11) на месте. Обратите внимание на оптимальную интеграцию с мягкими тканями и выровненными краями десны; з — окклюзионный вид окончательной реставрации. Вследствие ограниченного межокклюзионного расстояния разъем на выпуске был оставлен в металле. Отверстие для винта все еще покрыто временным акриловым материалом, который должен был быть заменен постоянным композиционным материалом
Рисунок 30. Окончание. Та же пациентка, что и на рис. 26-29: и — окончательный эстетический результат с приятной и гармоничной улыбкой и в остальной части зубочелюстной области и мягких тканях; к — конечный результат через 1 год после вставки реставрации из металлокерамики с винтовой фиксацией в положение 21 с консолью в положении 22
Отсутствующие центральный и боковой резцы считают очень сложной ситуацией, поскольку имплантаты должны симметрично соответствовать резцам противоположной стороны. Этот клинический пример показан на рис. 26-30 и представляет ситуацию с более протяженными дефектами мягких и твердых тканей.
в) Участки с выраженным дефицитом тканей. У пациента 25 лет с тяжелыми дефектами мягких и твердых тканей из-за несчастного случая в возрасте 12 лет левый центральный резец подвергся анкилозу, в результате чего появилось большое расслоение мягких тканей на буккальной стороне зуба 21. Анализ риска и план лечения были представлены и обсуждены с пациентом.
Рисунок 31. Пациент 25 лет с отсутствующими правым центральным и латеральным резцами и очень ранним анкилозом левого центрального резца из-за лыжной травмы в возрасте 12 лет
Рисунок 32. Тот же пациент, что и на рис. 31: а — через 4 нед после удаления зуба 21 на уровне кости, чтобы мягкая ткань путем регенерации частично закрыла большой дефицит ткани; б — мукопериостальный лоскут отслоен в целях обнажения корня для удаления после рассечения оставшегося корня; в — окклюзионный вид дефекта после удаления. Уровень кости сохранен у правого клыка, однако вокруг беззубой области имеется горизонтальный дефект, а вертикальный дефект затрагивает мезиальную сторону зуба 22; г — для закрытия дефекта мягкой ткани взят трансплантат соединительной ткани с нёба; д — в целях улучшения количества и качества мягких тканей для дальнейших процедур трансплантат соединительной ткани фиксирован в области альвеолы после удаления; е — через 3 мес после удаления буккальный вид показал, что заживление мягких тканей завершено, структура слизистой оболочки восстановлена; ж — окклюзионный вид через 3 мес после удаления зуба, показана достаточно ороговевшая ткань для наращения кости
Рисунок 33. Тот же пациент, что и на рис. 31, 32: а — панорамная рентгенография перед наращением кости; б — слизистонадкостничный лоскут отслоен с небольшим нёбным надрезом и двумя надрезами, дистальными к зубу 13 и зубу 22. Вследствие горизонтального дефекта имплантат не мог быть размещен; в — в области подбородка выполнен горизонтальный разрез на 1 мм выше мукогингивального края от клыка до клыка с небольшими дистальными апикальными послабляющими разрезами; г — забор трансплантата проведен с помощью ультразвукового устройства, для которого необходимо было соблюдать минимальное расстояние 5 мм от апекса зуба, ментального отверстия и основания подбородка. С помощью костного скребка получена костная стружка; д — костный блок зафиксирован в необходимом положении двумя винтами; е — пустые места заполнены костной стружкой и депротеинизированным бычьим костным минералом
Рисунок 33. Окончание. Тот же пациент, что и на рис. 31, 32: ж — слой депротеинизированного бычьего костного минерала помещен поверх костного блока для компенсации резорбции кости во время заживления; з — область наращения покрыта биорезорбируемой коллагеновой мембраной, которая была апикально стабилизирована двумя биологически рассасывающимися нитями. Впоследствии, после мобилизации, слизисто-надкостничный лоскут был закрыт; и — через 10 дней после наращения кости процесс заживления проходил без особенностей, швы удалены; к — буккальный вид мягких тканей после 5 мес заживления до имплантации. В идеале установка имплантата должна быть проведена в период 4-6 мес после трансплантации костного блока для обеспечения интеграции, стабильности и предотвращения чрезмерной резорбции кости; л — после отслаивания мукогингивального лоскута окклюзионный вид показал хорошо интегрированный аутогенный костный блок с минимальной резорбцией
Рисунок 34. Тот же пациент, что и на рис. 30-33: а — обычная хирургическая шина, сделанная на основе предыдущей восковой модели, облегчила протезирование имплантатов; б — два имплантата на уровне мягких тканей помещены в оптимальное место без каких-либо дефектов кости
Рисунок 34. Окончание. Тот же пациент, что и на рис. 30-33: в — для предотвращения будущей резорбции кости и поддержания объема щечной кости проведена дополнительная регенерация кости (НРТ) с депротеинизированным бычьим костным минералом и биорезорбируемой коллагеновой мембраной; г — закрытие лоскута выполнено двумя горизонтальными матрасными и одиночными прерывистыми швами; д — буккальный вид после 3 мес заживления имплантата непосредственно перед соединением с абатментом; е — окклюзионный вид со слепками на месте после операции второго этапа
Рисунок 35. Тот же пациент, что и на рис. 31-34: а — зубной техник изготовил временные акриловые реставрации поверх пластикового абатмента. Буккальный вид коронки был разработан в соответствии с оптимальной формой, основанной на восковой модели. Апикальная часть временного протеза удалена, чтобы оставить достаточно места для мягких тканей; б — буккальный вид временного протеза с винтовой фиксацией. Для улучшения профиля прорезывания двух имплантатов использована пластмассовая временная реставрация
Рисунок 35. Продолжение. Тот же пациент, что и на рис. 31-34: в — для постепенного заполнения вогнутости использован текучий композит, чтобы протолкнуть мягкие ткани буккально и создать оптимальный профиль прорезывания; г — контролируемое давление, воздействующее на буккальные мягкие ткани, создает оптимальный профиль прорезывания; д — временный протез после 6 мес. Достигнуты оптимальные профиль прорезывания и контур мягких тканей; е — буккальный вид двух индивидуальных слепков для фиксации профиля выступания, позволяющих точно передать его на гипсовую модель. Обратите внимание на коррекцию рубцовой буккально-мезиальной ткани зуба 1 1 с алмазным бором и удлинением коронки зуба 14 для лучшей имитации клыка; ж — буккальный вид двух полностью керамических реставраций и винира на зубе 14. Выбран вариант на основе имплантата. В целях компенсации недостающей ткани для имплантатов создана длинная контактная область; з — окклюзионный вид однокомпонентных реставраций на винтах и винира на зубе 1 4 на литье; и — окклюзионный вид имплантатов перед окончательной установкой двух коронок. Обратите внимание на толщину буккальной мягкой ткани и индивидуальный профиль выступания, который был создан в ходе предварительной фазы; к — буккальный вид положения мягких тканей непосредственно перед размещением коронок. Долгосрочная временная реставрация и последовательные модификации привели к приемлемому краю слизистой оболочки и созданию минимального сосочка. Зуб 13 был сформирован и адаптирован к композиту для имитации бокового резца
Рисунок 35. Окончание. Тот же пациент, что и на рис. 31-34: л — окончательная реставрация. Первый премоляр справа модифицирован с небольшой подготовкой и керамическим виниром, чтобы он выглядел как клык. Имитация некоторых белых пятен на режущем крае и линий в области шейки создавала вид естественного зубного ряда; м — окклюзионный вид окончательной реставрации на месте. Оптимальное положение имплантата позволило винтовому отверстию находиться в необходимом положении; н — после длительного лечения (около 2 лет) достигнут эстетически приятный результат; о — окончательная периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая два имплантата на уровне кости через 3 года после нагрузки
План лечения включал удаление анкилозированного зуба 21 с трансплантацией мягких тканей для восстановления мягких тканей перед хирургическими вмешательствами. Дальнейший план лечения включал первичную процедуру увеличения костной ткани аутогенным костным блоком, установку двух имплантатов с последующим протезированием и протезные модификации 13 на 12 и 14 на 13 с использованием композита или виниров. Клинические стадии показаны на рис. 31-35.
