Временные реставрации на этапах лечения с использованием имплантатов в области беззубой передней зоны челюсти
Временные реставрации во фронтальной зоне выполняют ряд важных функций. Временные реставрации следует использовать для оценки эстетической, фонетической и окклюзионной функций перед установкой конечных реставраций имплантата при сохранении и/или улучшении состояния тканей периимплантатной слизистой оболочки (Santosa, 2007). Подход к лечению с использованием имплантатов в области беззубой передней зоны предусматривает три предварительные фазы.
• Фаза 1 - предварительной подготовки сразу после удаления зуба до имплантации.
• Фаза 2 — от установки имплантата до соединения с абатментом до нагрузки.
• Фаза 3 - от соединения абатмента до окончательного расположения коронки/моста с нагрузкой имплантата и формированием профиля слизистой оболочки.
а) Фаза 1 — от удаления зуба до имплантации. После удаления зуба в эстетически значимой зоне доступны несколько вариантов для немедленной замены отсутствующего зуба (зубов) временными реставрациями, которые могут быть выполнены в виде съемных или несъемных протезов. До начала терапии важно обсудить с пациентом варианты, а также их преимущества и недостатки.
Если пациент теряет один или несколько зубов во фронтальной области верхней челюсти, адекватная временная реставрация поможет вернуть ему уверенность в себе.
Съемные частичные пластмассовые протезы обычно используют после удаления зубов и, возможно, на протяжении всего периода имплантологического лечения (рис. 5). Эти протезы просты по конструкции, относительно недороги, их легко регулировать и подгонять. Они могут быть легко изменены в случаях дополнительного удаления путем добавления временных зубов к их существующим съемным протезам с минимальными затратами.
Рисунок 5. а — Окклюзионный вид съемного частичного пластмассового протеза на литье с проволоками, удерживаемыми на зубах 14, 13, 23 и 24; б — буккальный вид съемного частичного пластмассового протеза, заменяющего отсутствующие зубы 11 и 21
Рисунок 6. Клинический вид съемного частичного пластмассового протеза, заменяющего удаленные зубы 11 и 21 сразу после удаления зубов
Рисунок 7. а — Окклюзионный вид временной системы Essix, выполненной из пластмассовых зубов, связанных с прозрачным материалом вакуумной формовки; б — клинический окклюзионный вид сразу после удаления оставшихся временных зубов и перед установкой временной реставрации; в — клинический окклюзионный вид предварительной системы Essix после удаления зубов на верхней челюсти
Необходимо проявлять осторожность с десневой частью предварительного частичного протеза, чтобы не оказывать слишком сильное давление на участок заживления. Сразу же после удаления зуба предварительная реставрация может быть помещена с овальным понтиком, распространяющимся на экстракционные альвеолы, для частичного сохранения морфологии преэкстракционных мягких тканей (рис. 6). Такие съемные частичные пластмассовые протезы не очень удобны, поскольку они имеют определенную упругость и закрывают часть нёба.
Существуют альтернативы таким временным реставрациям. В этих случаях, а также при ограниченном интерокклюзионном пространстве или глубоком переднем перегибе (Moskowitz et al., 1997; Santosa, 2007) в качестве съемного протеза можно использовать предварительную систему Essix (рис. 7).
Этот протез сделан из пластмассовых зубов, связанных с прозрачным материалом из диагностического воска. Протез обеспечивает защиту подстилающей мягкой ткани и имплантата во время фазы заживления. Ограничения этой временной реставрации включают неспособность формировать окружающие мягкие ткани, а также быстрый износ жевательной поверхности вакуумного материала из-за отсутствия соблюдения пациентом правил ношения (Santosa, 2007). Однако некоторым пациентам съемный временный протез может быть неудобен. Таким образом, иногда необходимы фиксированные временные протезы.
Фиксированные зубные поддерживающие временные реставрации во фронтальной области — в основном композитные понтики или мосты. Понтик может быть пластмассовым или фарфоровым зубом либо декорированным извлеченным зубом. Скрепленный смолой акриловый зуб может быть усилен композитной смолой и/или стекловолокном. Эти типы временных реставраций гораздо удобнее с функциональной и фонетической точек зрения, а также более эстетичны. Тем не менее их удаление и повторное соединение после хирургического вмешательства требуют большей работы от протезиста.
При необходимости предварительной реставрации в течение более длительного времени и большей стабильности показаны каркасные протезы из литого металла, такие как мостовидный протез типа Maryland (рис. 8, а, б). Их цементируют к соседним зубам посредством кислотного травления (рис. 8, в) и использования композитов (рис. 8, г, д). Их можно отсоединить, удалив композит в нёбных перфорациях и используя межзубные пинцеты и молоток (рис. 8, е). Этот тип фиксированных временных реставраций также позволяет заменить более одного отсутствующего зуба (рис. 8, ж).
Рисунок 8. а — Металлический каркас перед облицовкой виниром с композитом на гипсовой модели; б — протез из литого металлического каркаса моста Maryland перед цементированием; в — кислотное травление обоих соседних зубов 10% фосфорной кислотой; г — размещение временного адгезионного моста с заполняющим композитом перед удалением избыточного материала; д — временный адгезивный мостик, заменяющий отсутствующий зуб 21 после цементирования; е — удаление временного адгезионного мостика с использованием пинцетов и молотка; ж — временный адгезивный мостик, заменяющий отсутствующие зубы 12 и 21
Однако следует принимать во внимание относительно высокие затраты на лабораторное изготовление таких протезов с полимерными связями и литыми металлическими каркасами.
б) Фаза 2 — от установки имплантата до соединения с абатментом. В течение периода от момента установки имплантата до соединения с абатментом доступны те же предварительные варианты восстановления, что и после удаления зуба. Однако после установки имплантатов, особенно с использованием НРТ, следует ожидать значительного разбухания тканей.
Протезы мягких тканей, используемые в течение этого периода заживления, могут вызывать неконтролируемое сдавление мягких тканей, определяемое как «слизистая нагрузка», что приводит к воздействию на имплантат, маргинальной потере костной ткани и/или неудачной интеграции (Cho et al., 2007; Santosa, 2007). Для того чтобы избежать слишком сильного контакта с заживающей мягкой тканью, временные зубные протезы необходимо отрегулировать таким образом, чтобы после хирургических вмешательств ткани не прикасались приблизительно на 2-3 мм. В этом отношении системы Essix имеют преимущества, поскольку они стабилизируются по вертикали через соседние зубы и, следовательно, вызывают меньшее давление на ткань в случае набухания.
в) Фаза 3 — от соединения абатмента до окончательной установки коронки/моста. Согласно предоперационной оценке риска, необходимо решить, будет ли имплантат лучше заживать при подслизистом или слизистом подходе. В очень сложных случаях с высокой губой, тонким биотипом и недостаточностью тканей обычно выбирают подслизистый подход для создания дополнительного объема мягких тканей.
В случаях меньших требований при толстом биотипе, достаточном количестве ткани и возможном избытке мягких тканей может быть выбран трансмукозальный подход с заживляющими абатментами или временными реставрациями. Следовательно, предоперационная оценка риска и интраоперационная информация (то есть первичная стабильность имплантата, дефекты костной ткани, количество и качество мягких тканей) определяют время лечения на каждом этапе. В случаях с меньшим риском и достаточным количеством ткани можно выбрать более прямой подход, без соединения с абатментом (рис. 9, а). Напротив, случаи более высокого риска требуют другой последовательности лечения, с более сложным подходом, включая соединения абатментов с коррекцией или без коррекции мягких тканей (рис. 9, б).
В обеих ситуациях на этой стадии лечения имеется заживляющий абатмент, и клиницист должен решить, следует ли использовать временную реставрацию с сохранением имплантата. В клиническом сравнительном исследовании 63 единичных имплантатов во фронтальном отделе у 55 пациентов тестируемая группа получила временную коронку на имплантате, а контрольная -заживляющий абатмент (Jemt, 1999).
Результаты через 2 года показали, что объем сосочков и маргинальная утрата костной ткани существенно не различались в тестируемой и контрольной группах. Однако использование временных коронок восстанавливало контур мягких тканей быстрее, чем заживление одних только абатментов (Jemt, 1999). Таким образом, временные реставрации с сохранением имплантата в основном полезны в диагностической фазе и могут быть использованы для оценки эстетики, фонетики и функции. Кроме того, они могут служить средством коммуникации между клиницистами, техниками и пациентами.
Рисунок 9. а — Временная шкала для простого случая без соединения с абатментом и временных реставраций с опорой на имплантат; б — временная шкала для расширенного/сложного случая с соединением абатмента и временными реставрациями с опорой на имплантат, для поддержания мягких тканей
Рисунок 10. а — Переход кругового мягкотканного профиля сразу после удаления заживляющего абатмента; б — через 8 нед после кондиционирования мягких тканей с помощью винтовой фиксации временной реставрации на имплантате
Рисунок 11. а — Временная реставрация с винтовой фиксацией с оптимальным придесневым профилем, которую необходимо индивидуально уменьшить перед введением; б — временная реставрация с винтовой фиксацией с уменьшенным придесневым профилем, которую необходимо индивидуально отрегулировать, добавив полимерный материал перед установкой
Одна из важнейших функций временной реставрации с опорой на имплантат — формирование желаемого профиля мягких тканей. Имплантаты отличаются от зубов по размеру и форме на уровне костей черепа и слизистой оболочки. После удаления заживляющих колпачков геометрия профиля ткани становится круглой и не совпадает с таковой вокруг зубов (рис. 10).
Профиль ткани, созданный придесневым профилем и формой зубов, имеет треугольную форму, особенно для резцов. Именно поэтому профиль периимплантатной мягкой ткани должен быть преобразован в профиль ткани, который находится в соответствии с соседним зубом (Wittneben et al., 2013). Такой переход может быть выполнен через индивидуальные заживляющие абатменты или с помощью временной реставрации с опорой на имплантат.
Удерживаемые имплантатом временные реставрации могут быть изготовлены с оптимальным контуром (рис. 11, а) или с уменьшенным придесневым профилем (рис. 11, б). Для временной реставрации с оптимальным профилем выполняют субтрактивную обработку для выборочного уменьшения диаметра перед установкой временной реставрации. В отличие от этого, для временной реставрации с уменьшенным придесневым профилем выбирают дополнительный путь, выборочно добавляя композитный материал перед размещением временной реставрации.
Временные реставрации могут быть зафиксированы нацементируемым винтовым фиксатором. Решение о способе фиксации временной или окончательной реставрации на имплантате зависит от клинических ситуаций (то есть от ангуляции и позиции имплантата) и предпочтения клинициста в отношении метода фиксации. Для надлежащего кондиционирования мягких тканей предпочтительна винтовая фиксация, так как ее можно легко удалить для добавления или удаления объема мягкой ткани в необходимом направлении.
Фиксированные временные реставрации на имплантатах могут быть изготовлены в лаборатории или в присутствии пациента. Для улучшения контура мягкой ткани вводят временную реставрацию, чтобы слегка надавить на слизистую оболочку. Давление, прикладываемое к слизистой оболочке при введении, вызывает ишемическую реакцию — так называемую бланшировку периимплантатной мягкой ткани (рис. 12), которая должна быть умеренной и исчезать в течение 15 мин (Cooper, 2008).
Рисунок 12. Временная реставрация с винтовой фиксацией сразу после коррекции придесневого профиля, которая вызывает ишемическую реакцию в окружающей ткани
Рисунок 13. а — Нанесение текучего светоотверждаемого композитного материала на временную реставрацию после активации поверхности; б — окклюзионный вид после достижения окончательного десневого профиля отсутствующих центральных резцов 11 и 2; в — индивидуальные слепочные трансферы на месте до снятия слепка; г — окончательный трансфер, фиксирующий информацию десневого профиля, созданного временными реставрациями
За счет настройки формы и контура временной реставрации улучшается периимплантатный контур и формируется придесневой профиль. Процесс кондиционирования мягких тканей выполняют в течение 8-12 нед путем избирательного добавления текучего композитного материала или светоотверждаемого акрилового композита на временную реставрацию (рис. 13, а). После достижения окончательного десневого профиля важно перевести полученный профиль мягких тканей в окончательное литье (рис. 13, б).
Это может быть достигнуто с помощью индивидуального оттиска, который имеет тот же профиль ткани, что и клинически одобренная временная реставрация (рис. 13, в, г). Поскольку большая часть рецессии мягких тканей происходит в течение первых 3-6 мес (Grander, 2000; Oates et al., 2002), можно предположить, что запас мягкой ткани после кондиционирования будет стабильным и может быть проведена окончательная реставрация.
