а) Замещение одного зуба. Для удовлетворения всех перечисленных требований необходимо четко представлять результат лечения до проведения имплантации.
При замещении только одного зуба квалифицированный стоматолог, обладающий достаточными знаниями и опытом в области как хирургии, так и протезирования, может получить всю нужную информацию без дополнительных методов визуализации планируемой конструкции.
Однако все клинически значимые данные могут быть отображены с помощью хирургического шаблона, который обеспечивает установку имплантата точно в заданном положении. Применение хирургического шаблона рекомендуется в тех случаях, когда хирургический и ортопедический этапы проводят разные специалисты, особенно при отсутствии у хирурга достаточных знаний в ортопедической стоматологии.
Чем больше число замещаемых зубов и больше размер костного дефекта, тем сложнее установить имплантаты в оптимальном положении, вне зависимости от опыта клинициста. Это объясняется утратой многих ориентиров при отслаивании лоскута.
Таким образом, хирургические шаблоны полезны в большинстве клинических случаев и чаще всего в определенной степени имитируют окончательную коронку или протез. Шаблоны должны отображать:
- Центр замещаемого зуба (положение имплантата)
- Наклон оси окончательной коронки (направление имплантата)
- Придесневой контур коронки: уровень погружения платформы имплантата и требуемый объем реконструктивного вмешательства (рис. 1)
Рисунок 1. а и b. Временный съемный протез для замещения зуба 21
Рисунок 1. с и d. Хирургический шаблон представляет собой модифицированный вариант временного протеза
Рисунок 1. е и f. Шаблон воспроизводит придесневой контур коронки
Рисунок 1. g и h. Шаблон позволяет точно соотнести объем доступной костной ткани и планируемую реставрацию
Рисунок 1. i и j. Препарирование кости пилотным сверлом через шаблон задает оптимальное положение имплантата
Рисунок 1. k. Наклон оси имплантата позволяет изготовить коронку с винтовой фиксацией
Рисунок 1. l. Проверка уровня расположения ортопедической платформы имплантата
Рисунок 1. m и n. Одновременно с имплантацией провели НКР
Рисунок 1. о и р. Оценка объема альвеолярного гребня с помощью хирургического шаблона
Рисунок 1. q и r. Через 6 мес. отмечается увеличение объема костного гребня
В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) обсуждается применение хирургических шаблонов при необходимости реконструктивных операций.
б) Изготовление хирургического шаблона по диагностической восковой модели. Хирургический шаблон можно изготовить по дубликату диагностической восковой модели. Такой подход обычно применяют при замещении нескольких зубов или возможности использования нескольких вариантов протезирования.
Например, при утрате трех относительно узких передних зубов нижней челюсти предпочтительнее изготовить две сравнительно широкие коронки с опорой на имплантаты, чтобы оставить достаточное пространство между ними и соседними зубами. Диагностическая восковая модель позволяет обсудить этот вариант с пациентом. При получении согласия пациента по дубликату такой модели изготавливают хирургический шаблон (рис. 2).
Рисунок 2. а. Исходная клиническая ситуация: отсутствуют три резца нижней челюсти
Рисунок 2. b. Установлен временный съемный протез с тремя искусственными коронками
Рисунок 2. с. Клиническая картина после установки временной реставрации с двумя коронками
Рисунок 2. d. Два имплантата установлены под контролем шаблона, изготовленного по дубликату диагностической восковой модели
Рисунок 2. е и f. Окончательный результат после установки двух шинированных коронок, замещающих три резца нижней челюсти
в) Резюме. В вестибулярно-язычном направлении имплантат должен располагаться в центре замещаемого зуба или немного нёбно. Ортопедическая коррекция возможна при несколько нёбном, но не при слишком вестибулярном положении платформы имплантата и только при наличии достаточного вертикального пространства (т.е. платформа должна находиться сравнительно апикально).
Вестибулярный наклон оси имплантата не должен превышать 15°, но предпочтительнее, чтобы ось имплантата проецировалась на нёбную поверхность планируемой коронки. Избыточный вестибулярный наклон оси можно компенсировать при наличии достаточного вертикального пространства, как указано выше.
В мезиально-дистальном направлении имплантат должен быть установлен по середине замещаемого зуба или немного дистальнее. Расстояние между поверхностями имплантата и прилегающего зуба должно быть не менее 1,5 мм. Оптимальное расстояние между поверхностями двух имплантатов составляет 4-5 мм, но такие условия редко встречаются в реальной клинической практике.
При отсутствии трех или более смежных зубов следует по возможности избегать установки имплантатов по числу замещаемых зубов.
Апикально-корональное положение ортопедической платформы зависит только от внутри-и придесневого контура планируемого протеза. С клинической точки зрения ориентиром является наиболее апикальная точка предполагаемого десневого контура. Иными словами, платформа имплантата должна находиться на 3-4 мм апикальнее края десны при замещении центрального резца верхней челюсти и примерно на 2 мм - при замещении бокового резца.
