а) Общие аспекты. При необходимости установки нескольких смежных имплантатов используются те же правила позиционирования в вестибулярно-язычном, мезиально-дистальном и апикально-корональном положениях, а также относительно осевого наклона, что и при установке одного имплантата.
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), нужно учитывать расстояние между двумя имплантатами. Клинически очень сложно соблюсти требуемую дистанцию 5 мм между имплантатами при их установке по центру замещаемых зубов.
Очевидно, что добиться оптимального результата при замещении нескольких смежных зубов сложнее, чем при замещении одного зуба. Особое внимание нужно уделять уровню интерпроксимальной кости, поскольку от этого параметра зависит высота соответствующих десневых сосочков.
Установка слишком большого числа имплантатов создает те же проблемы, что имплантация в очень узком пространстве (в мезиально-дистальном направлении). Для обеспечения большего интерпроксимального расстояния хирурги стремятся позиционировать имплантаты относительно вестибулярно на наиболее изогнутых участках альвеолярного гребня.
Как уже указывалось, в таких случаях повышается риск рецессии десны (рис. 1).
Рисунок 1. а. Три имплантата установлены в области трех отсутствующих зубов: имплантат в области зуба 13 располагается слишком вестибулярно
Рисунок 1. b. Состояние перед фиксацией окончательного протеза
Рисунок 1. с. После фиксации протеза контур вестибулярной десны стабилен, но десневые сосочки отсутствуют
Рисунок 1. d. Через 2 года после имплантации наблюдается выраженная рецессия десны
б) Замещение двух смежных зубов. При отсутствии обоих центральных резцов верхней челюсти в большинстве случаев можно установить два имплантата на расстоянии от 4 (обычно) до 5 мм друг от друга.
В подобных ситуациях имплантаты позиционируют немного дистальнее центров замещаемых зубов, оставляя не менее 1,5 мм до боковых резцов. В результате пространство между имплантатами достаточно для обеспечения стабильного уровня интерпроксимальной кости и поддержания десневого сосочка.
При отсутствии односторонних центрального и бокового резцов условия гораздо менее благоприятные. В связи с тем, что боковой резец имеет меньший диаметр, а расстояние от имплантатов до соседних зубов слишком мало, крайне редко удается установить имплантаты на удалении более 3 мм друг от друга.
В большинстве случаев это расстояние не достигает 3 мм. Во избежание осложнений, которые ассоциируются с недостатком пространства, можно прибегнуть к установке одного имплантата (предпочтительнее в области центрального резца) с изготовлением коронки с консольной единицей.
Однако сам по себе такой подход также не всегда приводит к успеху, поскольку для этого нужна оптимальная поддержка десневым сосочкам. Как и уровень клинического прикрепления в области соседних зубов, уровень кости в проекции сосочков вблизи промежуточной единицы и имплантата должен находиться корональнее его платформы.
Именно по этой причине почти всегда необходимы реконструктивные вмешательства для увеличения высоты кости в области адентии, поэтому, с хирургической точки зрения, установка одного имплантата далеко не всегда проще (рис. 2). Кроме того, достигнутый уровень костного гребня должен сохраняться в течение десятилетий. В противном случае вокруг имплантата формируется кратерообразный дефект, что ведет к уменьшению высоты десневых сосочков.
Рисунок 2. а. Планируется замещение зубов 12, 11 и 22 с помощью имплантатов
Рисунок 2. b. В области зуба 12 имплантат решили не устанавливать
Рисунок 2. с. НКР в области отсутствующих зубов 12 и 11
Рисунок 2. d. Через 6 мес. после операции отмечается оптимальное состояние альвеолярного гребня
Рисунок 2. е. Перед фиксацией реставраций наблюдается достаточный объем мягких тканей
Рисунок 2. f-h. Состояние после фиксации окончательных реставраций
Рисунок 2. i и j. Клиническая картина через 5 лет после протезирования
в) Замещение трех смежных зубов. По возможности следует избегать установки смежных имплантатов. С учетом этого при замещении трех зубов предпочтительнее использовать только два имплантата в положении крайних отсутствующих зубов с последующим изготовлением трехзвенного несъемного протеза с одной промежуточной единицей.
Как уже отмечалось, для достижения благоприятного результата необходимо наличие достаточного объема кости в области промежуточной единицы. С клинической точки зрения, это почти всегда требует проведения реконструктивного вмешательства (рис. 3).
Рисунок 3. а. Исходная клиническая ситуация: отсутствуют зубы 12, 11 и 21
Рисунок 3. b. Установка имплантатов в области зубов 12 и 21 одновременно с НКР на всем протяжении участка адентии
Рисунок 3. с. Вид через 6 мес. после имплантации
Рисунок 3. d. Клиническая картина после фиксации мостовидного протеза с опорой на имплантаты
г) Замещение четырех смежных зубов. При замещении четырех смежных зубов предпочтительнее устанавливать имплантаты в области крайних отсутствующих зубов. Например, в случае отсутствия четырех резцов имплантаты следует позиционировать в области боковых резцов для фиксации протеза с двумя промежуточными единицами (центральными резцами).
При установке еще двух имплантатов в области центральных резцов можно ожидать описанной ранее резорбции кости. Если анатомические условия препятствуют имплантации в области боковых резцов (например, при наличии выраженных костных дефектов), следующий рекомендованный вариант предполагает установку двух имплантатов в области бокового резца с одной стороны и центрального резца с другой.
Таким образом, протез с опорой на имплантаты будет иметь одну промежуточную и одну консольную единицы. Однако нужно помнить, что данный вариант лечения сложнее по сравнению с созданием мостовидного протеза с двумя промежуточными единицами. Прежде всего это касается увеличения высоты костного гребня, которое значительно проще в области двух смежных зубов (рис. 4).
Рисунок 4. а. Исходная клиническая картина: отсутствуют четыре резца верхней челюсти
Рисунок 4. b. Имплантаты установлены в области боковых резцов
Рисунок 4. с. НКР в области всего участка адентии, прежде всего в проекции промежуточных единиц
Рисунок 4. d. Результат лечения после фиксации мостовидного протеза с опорой на имплантаты
д) Замещение пяти или более смежных зубов. Даже при отсутствии пяти или более передних зубов верхней челюсти нужно избегать смежной установки имплантатов. Число имплантатов зависит от биомеханических факторов (рис. 5). Максимальное число имплантатов можно рассчитать по следующей формуле: число отсутствующих зубов разделить на два и округлить до целого числа. Однако чем больше отсутствующих зубов, тем больше возможности уменьшения числа имплантатов.
Рисунок 5. а. Для замещения пяти зубов изготовили мостовидный протез с опорой на три имплантата, установленные на удалении друг от друга
Рисунок 5. b. После приживления имплантатов отмечается благоприятное состояние мягких тканей
Рисунок 5. с. Моделирование десневого ложа для промежуточных единиц протеза
Рисунок 5. d. Вид после фиксации мостовидного протеза
