а) Коррекция диаметра. Положение платформы имплантата в вертикальном направлении зависит от ортопедических требований в конкретном клиническом случае.
Поскольку диаметр платформы имплантата обычно меньше соответствующей части корня замещаемого зуба, эта разница нивелируется посредством абатмента и внутридесневой части протеза, прежде всего в вестибулярном, мезиальном и дистальном направлениях.
Давление со стороны ортопедических частей на краевую десну должно быть равномерно распределено по всей окружности, так как избыточное давление приводит к очаговому некрозу мягких тканей и их рецессии. Очевидно, что для компенсации значительной разницы в диаметрах имплантата и корня необходимо соответствующее пространство (рис. 1).
Рисунок 1. а. Имплантат диаметром 4 мм по сравнению с корнем клыка
Рисунок 1. b. Естественная коронка клыка относительно имплантата диаметром 4 мм и искусственная коронка с опорой на имплантат диаметром 4 мм, замещающий клык
Рисунок 1. с. Восковое моделирование наддесневой части коронки
Рисунок 1. d. Обеспечение плавного перехода от платформы имплантата к наддесневой части коронки с помощью воскового моделирования внутридесневой части
1. Для центрального резца. При замещении центрального резца верхней челюсти с помощью имплантата диаметром 4 мм требуется компенсировать довольно большую разницу в размерах, поскольку диаметр придес-невой части коронки этого зуба составляет 7-9 мм. Для обеспечения плавного перехода между платформой имплантата и коронкой необходимо пространство высотой 3-4 мм (рис. 2).
Рисунок 2. а. Имплантат диаметром 4 мм по сравнению с центральным резцом
Рисунок 2. b. Коронка центрального резца оптимальной формы на модели
Рисунок 2. с и d. На сагиттальном и мезиально-дистальном срезах представлен переход платформы имплантата к коронке
Рисунок 2. е. Формирователь десны такого же диаметра, что имплантат
Рисунок 2. f. Клиническая картина после фиксации окончательной коронки
Иными словами, платформа имплантата должна находиться апикальнее вестибулярного края десны на 3-4 мм. В случае использования концепции переключения платформ это расстояние должно быть еще больше.
2. Для бокового резца. Диаметр бокового резца верхней челюсти на уровне десны составляет 6-7 мм. При замещении этого зуба с помощью имплантата диаметром 4 мм расстояние между платформой имплантата и краем десны (в наиболее апикальной точке) может составлять всего 2 мм (рис. 3).
Рисунок 3. а. Имплантат диаметром 4 мм по сравнению с боковым резцом верхней челюсти
Рисунок 3. b. Коронка бокового резца на модели
Рисунок 3. с и d. Минимальная коррекция для создания плавного перехода от имплантата к коронке
Рисунок 3. е. Диаметр формирователя совпадает с диаметром имплантата
Рисунок 3. f. Окончательный результат после фиксации коронки
б) Слишком корональное положение ортопедической платформы имплантата. Недостаточное расстояние между платформой имплантата и краем десны может приводить к визуализации шейки имплантата с вестибулярной стороны. В таких случаях возможности ортопедической коррекции сильно ограничены.
Резкое увеличение размера коронки относительно платформы имплантата ведет к созданию нависающего края, что увеличивает риск атрофии кости. Кроме того, избыточное давление на десну нарушает ее кровоснабжение, вызывая некроз и рецессию (рис. 4). Как уже отмечалось, по возможности нужно стремиться к равномерному распределению давления на прилегающие мягкие ткани.
Рисунок 4. а. Имплантат установлен относительно нёбно (мягкие ткани пока не смещены)
Рисунок 4. b. На модели представлена оптимальная ситуация после апикального смещения десны
Рисунок 4. с. Оптимальное состояние мягких тканей при слишком поверхностном положении платформы имплантата
Рисунок 4. d. Очень резкое увеличение размера коронки с вестибулярной стороны
в) Слишком апикальное положение ортопедической платформы имплантата. Слишком апикальное позиционирование платформы имплантата крайне нежелательно с биологической точки зрения, это оказывает неблагоприятное влияние на уровень клинического прикрепления в области соседних зубов и ведет к его снижению.
Кроме того, в таких случаях отмечается более высокий риск воспаления мягких тканей из-за очень глубокого расположения границы протеза (рис. 5).
Рисунок 5. а. Абатмент фиксирован винтом к имплантату, платформа которого находится слишком апикально
Рисунок 5. b. Окончательная коронка на модели
Рисунок 5. с и d. Абатмент почти не виден на модели и в полости рта
Рисунок 5. е и f. Установка коронки на фоне воспаления десны, которое развилось в результате неоптимального положения имплантата
г) Позиционирование ортопедической платформы имплантата до завершения прорезывания зубов. При планировании имплантологического лечения у молодых пациентов нужно учитывать целый ряд дополнительных факторов. Как известно, со временем часто отмечается рецессия десны.
Например, если у женщины 20 лет наблюдается относительно апикальное положение цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), можно ожидать постепенного увеличения высоты клинических коронок. В таких случаях имплантаты следует устанавливать несколько апикальнее принятого уровня для формирования гармоничного десневого контура.
Кроме того, может быть целесообразно ускорить возрастное прорезывание зубов с помощью хирургического увеличения высоты клинических коронок.
Данное вмешательство заключается в гингивэктомии до уровня ЦЭС (рис. 6) и должно учитываться при планировании глубины погружения ортопедической платформы имплантата, так же как реконструктивное вмешательство.
Рисунок 6. а. У пациентки 20 лет отмечается незавершенное прорезывание зубов
Рисунок 6. b. Ортопедические платформы имплантатов в положении зубов 11 и 21 соответствуют ЦЭС соседних зубов
Рисунок 6. с. Временные коронки с опорой на имплантаты
Рисунок 6. d. Коррекция контура десны в области зубов
