Характеристика и выбор мини-имплантата для выравнивания зубов (ортодонтического лечения)
а) Введение. Нет такого ортодонта, которому не приходилось сталкиваться с досадной реальностью потери анкоража!
И есть ли такой ортодонт, который не хотел бы уметь управлять перемещением зуба в любой ситуации, чтобы сосредоточиться только на целях ортодонтического лечения?
В статьях по ортодонтии на сайте - ключи к успеху!
Мини-винты в большей степени, чем любая другая инновация, явились значительным вкладом в разрабатываемую в последние годы концепцию ортодонтического лечения.
С их помощью впервые стало возможным преодолеть ограничения, связанные с ан-коражем, обойтись без необходимости тесного взаимодействия с пациентом и выполнять перемещения зубов, которые еще несколько лет назад были немыслимы.
Обратившись к ранним исследованиям, в частности к работам, проведенным под руководством Kyung, и расширяя показания к имплантации мини-винтов, мы очень быстро смогли разработать методики биомеханического лечения, основанного на их применении, всех типов нарушения окклюзии.
Сегодня более глубокое понимание роли мини-имплантатов в диагностике, выборе стратегии лечения и его биомеханике делает эти новые подходы и методы более эффективными. Четкие показания, кодифицированные протоколы и воспроизводимые эффекты и результаты лечения сделали имплантацию мини-винтов полноправным методом в ортодонтии.
Мы считаем необходимым поделиться в статьях на сайте 10-летним опытом применения этого метода, непоколебимо устремленного в будущее, но погруженного корнями в основы нашей дисциплины.
Принятие решений остается узловым моментом в нашей работе, статьи на сайте позволят врачу персонализировать диагностический процесс.
Мы уверены в том, что все, кто применяет имплантируемые мини-винты, будут вознаграждены за свой труд и получат удовлетворение от его результатов.
Великий урок, который мы можем извлечь из прошлого, - это то, что перемены никогда не заканчиваются.
в) Основные параметры цефалометрического анализа телерентгенограммы:
GoGn/SN (SN/M) - угол между мандибулярной плоскостью (GoGn) и плоскостью основания черепа (SN) - мандибулярный угол FMA - угол между мандибулярной плоскостью (GoGn) и франкфуртской горизонталью (FH)
I/NA - расстояние и угол между режущим краем верхнего центрального резца и прямой NA
I/NB - расстояние и угол между режущим краем верхнего центрального резца и прямой NB
IMPA - угол между мандибулярной плоскостью (GoGn) и осью нижних резцов OP/SN - угол между плоскостью окклюзии и плоскостью основания черепа (SN)
г) Предпосылки для скелетного анкоража. Понимание сути гистологических процессов, наблюдение анкилозных зубов и усовершенствование первых дентальных имплантатов были факторами, которые дали начало использованию мини-имплантатов для анкоража.
Первые анкоражные имплантаты представляли собой остеоинтегрируемые дентальные (ортопедические) имплантаты или устройства, которые были их прямыми наследниками. Эти имплантаты устанавливались в ретромолярную или нёбную позицию (например, нёбные имплантаты Straumann Orthosystem).
Применение этих имплантатов в ортодонтии вскоре выявило существенные недостатки: необходимость выжидания остеоинтеграции и возможности начать нагрузку примерно через 3-4 мес.; необходимость более точных и аккуратных манипуляций при установке имплантатов в беззубую челюсть; трудность прикрепления ортодонтических аттачменов.
Спустя некоторое время для осуществления скелетного анкоража в ортодонтии начали применять винты из нержавеющей стали, заимствованные из челюстно-лицевой хирургии, где они используются в операциях остеосинтеза. Эти винты были вскоре модифицированы с учетом особенностей ортодонтии в широко применяемые в настоящее время мини-имплантаты (мини-винты). Большинство из них изготавливаются из титановых сплавов и легко соединяются прямо или опосредованно с ортодонтическими аттачменами.
Многие авторы, в частности Costa, Melsen, Akin-Nergiz, Roberts и Kyung Park, изучали изменения, происходящие на границе кости с поверхностью винта, и доказали высокую надежность анкоража, осуществляемого с помощью мини-имплантатов с более или менее постоянной нагрузкой, в целом ряде клинических ситуаций.
Результаты гистологических исследований способствовали быстрому росту популярности мини-имплантатов, которые в дальнейшем постоянно совершенствовались применительно к требованиям ортодонтии. В настоящее время имеется широкий выбор систем со своими аксессуарами, такими как активационные крючки, пружины различной длины, генерирующие разную по величине силу, ручные отвертки и шуруповерты для внедрения. Важно, чтобы ортодонт умел пользоваться разными системами, это позволит ему выбрать наиболее подходящее устройство для временного анкоража.
д) Терминология. В литературе можно встретить много различных терминов, обозначающих этот тип устройств для временного анкоража (УВА): микроимплантаты, мини-имплантаты, ортодонтические мини-имплантаты, микровинты, мини-винты, анкоражные винты.
Как правильнее называть анкоражные винты: имплантатами или винтами? Многие авторы считают, что всякое устройство, внедренное в ткань, следует называть имплантатом.
Называть анкоражные винты имплантатами оправданно и в смысле их сходства с имплантируемыми протезами, например, если иметь в виду биологическую инертность (при применении титановых микровинтов) и остеоинтеграцию, которую они претерпевают.
Некоторые авторы считают термин «имплантат» для анкоражных микровинтов неточным, так как он не отражает временную природу этих устройств.
В англоязычной литературе наибольшее распространение получил термин «miniscrew implants» (мини-винтовые имплантаты).
Микро- или мини-винты? Говоря о мини-винтах, обычно имеют в виду анкоражные винты диаметром от 1,5 до 2 мм. Для винтов диаметром менее 1,5 мм используют термин «микровинты».
Погружные или непогружные мини-имплантаты? Под погружными подразумевают мини-имплантаты (особенно те из них, у которых нет головки), которые полностью покрываются слизистой оболочкой. Необходимость в таком погружении возникает в некоторых особых ситуациях, однако в большинстве случаев используют непогружные мини-винты.
УВА или САС? Большинство ортодонтов в США предпочитают использовать для мини-винтов аббревиатуру УВА* (устройства для временного анкоража).
Аббревиатура САС (скелетная анкоражная система) используется в Японии для обозначения более сложных анкоражных систем, включающих мини-пластины.
P.S. На наш взгляд, термин УВА более широкий: помимо одноопорных временных устройств в него можно включить любые устройства, используемые для создания временных анкоражных единиц в ортодонтии, в том числе многоопорные скелетные устройства (мини-пластины). Далее по тексту мы будем оперировать терминами «мини-имплантат» и «мини-винт» как синонимичными.
е) Характеристики мини-имплантатов:
1. Остеоинтеграция-фиброинтеграция. В соответствии с определением, данным Branemark, под остеоинтеграцией понимают контакт клеток ткани с имплантатом более чем на 50% площади его поверхности. Тем не менее концепция остеоинтеграции трудно поддается определению как с количественной, так и с качественной точки зрения.
Что касается мини-имплантатов, большинство авторов имеют в виду образование по существу фиброзной ткани на границе кости с гладкой поверхностью мини-винтов, в отличие от очень неровной, шероховатой и часто протравленной поверхности дентальных имплантатов.
Стабильность мини-имплантатов в значительной степени можно определить условиями, влияющими на начальную стабилизацию, которые включают:
• оптимальную методику внедрения (инсерции), которая сводит к минимуму хирургическую травму;
• особенности заживления (достаточное время для восстановления васкуляризации кости);
• параметры нагрузки (интенсивность и продолжительность).
2. Материалы: нержавеющая сталь или титан? Почти все мини-винты, как и дентальные имплантаты, вначале изготовлялись из чистого титана марки 4. Относительно недавно стали применять самосверлящие ортодонтические мини-имплантаты, изготовляемые из сплава Ti-6A1-4V, содержащего 90% титана, 6% алюминия и 4% ванадия. Эти устройства более устойчивы к переломам (алюминий) и коррозии (ванадий).
Достоинством сплава Ti-6A1-4V является также то, что он химически инертен, абсолютно совместим с биологическими тканями и способен к определенной остеоинтеграции, которая, по разным данным, колеблется в пределах 10-25%. Эти особенности придают сплаву стабильность и препятствуют развитию осложнений при удалении. Единственным недостатком титана является более высокий риск перелома кости при удалении конструкции.
Нержавеющая сталь (аустенитный сплав типа 316 LVM, разработанный Американским институтом железа и стали [AISI]), хотя и более устойчива к деформации, сопряжена с более высоким риском аллергических реакций на никель (наблюдаются в 1-2% случаев) и стоит дороже.
3. Выбор мини-имплантата. В мини-имплантате условно выделяют 3 сегмента: головку, шейку и тело (резьбовую часть) (рис. 1).
Рисунок 1. Сегменты мини-имплантата.
При выборе мини-имплантата следует учитывать:
• механические факторы, обеспечивающие оптимальную первичную ретенцию, которые зависят от тела мини-винта. Во всех имеющихся в настоящее время анкоражных системах в случаях, когда их приходится имплантировать в участки, где кость особенно плотная, предлагаются самосверлящие мини-винты, обеспечивающие превосходное внедрение в кость благодаря хорошему режущему свойству, коническому концу, асимметричной резьбе, а часто и режущей головке;
• физиологические факторы (имеющие отношение к шейке мини-винта). Длина шейки должна соответствовать толщине мягких тканей, через которые проходит мини-винт, и обеспечивать плавный переход от головки к телу мини-винта. Это повышает гигиеничность анкоражной системы и способствует заживлению;
• практические факторы (касаются головки мини-винта). Форма и размер головки не должны вызывать у пациента чувства дискомфорта и затруднять прикрепление к ней активного элемента ортодонтического устройства (например, пружин, лигатур, эластомерных модулей, эластических тяг, проволочных дуг) и даже одновременно двух устройств.
В некоторых системах, например ANCOTEK (Tekka), IMTEC ORTHO Implant (ЗМ Unitek), имеется колпачок, совместимый с головкой мини-винта и повышающий комфортность системы и качество ретенции.
В определенных клинических ситуациях целесообразно использовать мини-винты со съемной головкой. Прикладывая вращательное усилие к головке, ее можно прикручивать или откручивать для установки или замены ортодонтического аттачмена.
Зная особенности имеющихся на рынке имплантационных систем, врач может подбирать их так, чтобы мини-винт по диаметру и длине резьбовой части лучше подходил к индивидуальным особенностям пациента, в частности к толщине и плотности кортикального слоя кости, межкорневому промежутку и морфологии верхнечелюстной пазухи (табл. 1).
Диаметр резьбовой части мини-имплантатов колеблется от 1,3 до 2 мм. Чем больше поперечное сечение транскортикальной области мини-винта, тем больше торсионные силы и выше устойчивость к перелому, а следовательно, и первичная стабильность.
Как и в ортопедической имплантологии, когда возникают трудности из-за недостаточной толщины кортикального слоя кости, больший диаметр предпочитают большей длине, если межкорневой промежуток достаточно широк.
При узком межкорневом промежутке (щечный сегмент верхней челюсти или передний сегмент нижней челюсти) выбирают мини-винт небольшого диаметра. В частности, при имплантации конического мини-винта - VectorTAS (Ormco), Unitek - его диаметр должен быть 1,3 или 1,4 мм. Одновременно стараются увеличить ангуляцию мини-винта при его внедрении и использовать более длинные имплантаты, если позволяет место в зубном ряду, чтобы компенсировать недостаточную толщину кортикального слоя.
Длина резьбовой части колеблется от 6 до 10 мм.
При выборе длины мини-винта минимальная глубина внедрения в кость должна составлять 6 мм.
Если кортикальный слой кости имеет достаточную толщину (например, на нижней челюсти или нёбе либо на подскуловом гребне), можно выбрать мини-винт меньшей длины. Если кортикальный слой тонкий, следует выбрать наиболее длинный минивинт.
Выбор диаметра и длины мини-винта с учетом анатомической локализации - один из ключевых факторов, гарантирующих стабильность мини-имплантата (табл. 2).
ж) Доказательства эффективности применения мини-имплантатов в ортодонтии.
"Воспроизведение клинической картины в эксперименте -первый этап научного исследования."
Клод Бернар
Мини-имплантаты стали доступны относительно недавно, поэтому у исследователей не было достаточно времени для изучения клинических аспектов их применения. Надежность данных, полученных в исследованиях, основанных на принципах доказательной медицины, варьирует в зависимости от качества их методологического обеспечения. Множество противоречивых факторов все еще продолжают сбивать с толку исследователей при интерпретации результатов.
Так, влияние оси внедрения на стабильность анкоражной системы, созданной на основе мини-имплантата, все еще зависит от целого ряда факторов: плотности кости, возраста и пола пациентов, места внедрения. Таким образом, ученым нужно проверить каждый из этих факторов, чтобы установить, каким образом направлять мини-имплантат при установке для достижения максимального результата.
Исследований, проведенных к настоящему времени, в которых использовано совершенное методическое обеспечение, позволяющее однозначно интерпретировать выводы, пока еще мало. Тем не менее ряд положений уже нашли свое подтверждение, и результаты клинических исследований позволяют сформулировать преимущество анкоражных систем на основе мини-имплантатов, которое, помимо прочего, состоит также в том, что они в меньшей степени вызывают мезиализацию верхних моляров и позволяют лучше ретрагировать резцы, чем традиционные системы анкоража (например, системы внеротовой тяги или транспалатинальная дуга).
Проведенные нами сравнительные систематические исследования пациентов с аномалиями окклюзии II класса, которых лечили без экстракции зубов, отчетливо показали преимущество коррекции с применением мини-имплантатов.
Для оценки результатов лечения с помощью мини-имплантатов, которые позволили бы сделать научно обоснованные выводы с минимальной вероятностью ошибки, необходимо исследовать большие выборки пациентов.
з) Мини-имплантаты: показания к применению и планирование биомеханики коррекции. Мини-имплантаты и применяемые с ними ортодонтические аппараты и устройства в настоящее время уже являются составной частью ортодонтического арсенала; методикой их применения должен овладеть каждый ортодонт, желающий повысить эффективность лечения своих пациентов и не зависеть от их приверженности лечению.
Первые исследования мини-имплантатов подготовили почву для применения нового подхода к ортодонтическому лечению зубочелюстных аномалий.
И теперь, накопив 10-летний опыт применения мини-имплантатов, мы можем с уверенностью сказать, что для того чтобы лечить этим новым способом, особенно важно, во-первых, глубоко понимать, кому он показан, и, во-вторых, правильно планировать коррекцию.
Основные достоинства ортодонтической коррекции с применением мини-имплантатов состоят в том, что она:
• позволяет реже прибегать к экстракции зубов. Мы считаем это свойство метода наиболее важным. Среди различных подходов (применение губного бампера, аппарата с маятниковым рычагом, а также самолигирующих брекетов, относительно недавно вошедших в клиническую практику) к лечению примерно одинаковых аномалий зубочелюстной системы коррекция с помощью мини-имплантатов, как показали клинические наблюдения и результаты предварительных исследований, оказалась наиболее надежной и воспроизводимой;
• дает возможность эффективно контролировать вертикальные параметры переднего и бокового дентоальвеолярных сегментов и тем самым улучшает зубочелюстные соотношения, а следовательно, и эстетику лица; в некоторых случаях даже удается избежать хирургического лечения;
• меняет тактику лечения, влияя на длительность его этапов, что является значительным шагом вперед, так как появляется возможность некоторые этапы лечения проводить одновременно и тем самым сократить общую продолжительность лечения;
• создает условия, при которых применение ортодонтических аппаратов и устройств удается ограничить одним сегментом альвеолярной дуги, делает анкораж более жестким и надежным, а лечение в целом более приемлемым для взрослых пациентов.
Описанный в статьях на сайте МедУНивер новаторским способом лечения, позволяющим выполнить два новых типа ортодонтического перемещения: интрузию и экстенсивную (максимальную) ретракцию, - ортодонты могут воспользоваться лишь с оглядкой (даже большей, чем раньше) на ограничения, диктуемые анатомическими условиями и биологическими особенностями зубочелюстной системы пациента (большая плотность кости, особенно на нижней челюсти; более высокий риск резорбции корней зуба).
Им придется считаться также с чаще возникающей необходимостью в дополнительных исследованиях, в частности методами трехмерной визуализации, для уточнения трудностей, которые могут возникнуть у конкретного пациента. Методика неинвазивной кортикотомии применительно к определенным сегментам альвеолярной дуги дает дополнительные возможности преодоления упомянутых биологических ограничений, облегчает лечение и сокращает его продолжительность.
