Преимущества трехмерной КТ при установке мини-имплантатов для выравнивания зубов (ортодонтического лечения)
КТ, выполненная 28 пациентам (14 девочкам и 14 мальчикам) в возрасте 12-15 лет, позволила нам составить карту анатомических зон верхней челюсти для внедрения мини-имплантатов, а у некоторых пациентов модифицировать место установки или подобрать новое.
Это оказалось возможным после выполнения трехмерной КТ и необходимых измерений.
а) Измерение толщины кости (рис. 1). Если ортодонт сталкивается с недостаточно широким межкорневым промежутком, мини-имплантат можно внедрить почти параллельно корням моляров, что позволяет избежать взаимодействий между перемещаемыми зубами, а также необходимости переноса мини-винта в новую позицию в процессе лечения.
Рисунок 1. Толщина кости (в миллиметрах) между кортикальным слоем и щечными корнями моляров. b1 - расстояние между щечным кортикальным слоем и дистальным корнем второго моляра; b2 - расстояние между щечным кортикальным слоем и дистальным корнем первого моляра.
Однако если оставлять вокруг мини-винта полосу безопасности шириной 1 мм, то, имплантируя мини-винт диаметром 1,3 мм почти параллельно оси зуба через прикрепленную десну (на уровне слизисто-десневого перехода), необходимо иметь между кортикальным слоем кости и щечными корнями моляра костный промежуток толщиной не менее 3,5 мм (см. рис. 1). В соответствии с результатами, полученными в нашем исследовании, участок, прилегающий к дистальному щечному корню первого моляра, имеет достаточную толщину кости у 45% пациентов.
Учитывая эти данные, можно подобрать новое место внедрения, расположенное в проекции зуба, а не межкорневого промежутка (см. рис. 1.1).
Рисунок 1.1. (a) Изображение тех же минивинтов. Продольная КТ.
(b) Поперечная КТ с изображением мини-имплантата, установленного в альвеолярный отросток буккальнее корней.
б) Измерение безопасной глубины на уровне межкорневого промежутка. При низком расположении дна верхнечелюстной пазухи мини-имплантат необходимо ориентировать ближе к горизонтальному направлению (например, внедрять под углом 30, 45 или 60°), что повышает риск повреждения корня зуба.
Конусно-лучевая КТ позволяет рассчитать безопасную глубину внедрения мини-винта на уровне наименьшего межкорневого расстояния, точно измеряя ее от поверхности щечного кортикального слоя в горизонтальной проекции и от края альвеолярного отростка в вертикальной проекции (рис. 2).
Рисунок 2. (a) Глубина внедрения минивинта на щечной стороне в промежутке между вторым премоляром и первым моляром в зависимости от угла наклона мини-винта (30, 45, 65°) относительно оси зуба.
(b) Глубина внедрения минивинта в миллиметрах в горизонтальном направлении (синие линии, W); глубина внедрения мини-винта в вертикальном направлении (зеленые линии, Z).
В соответствии с полученными нами результатами безопасная глубина внедрения мини-винта в промежуток между вторым премоляром и первым моляром составляет 4,7 мм на высоте 7 мм от края альвеолярного отростка. Расчеты на основании геометрических построений показали, что безопасно вкручивать мини-винт под углом 30 и 45° к оси зуба можно на глубину 6 мм, не опасаясь повреждения корня зуба и пенетрации в верхнечелюстную пазуху.
Если глубина внедрения превышает 6 мм и, в частности, составляет 9 мм (протяженность контакта мини-винта с костью), то наклонять мини-винт относительно оси зуба нужно под углом 30° (табл. 1). На нёбной стороне безопасная глубина внедрения мини-винта в промежуток между вторым премоляром и первым моляром значительно больше и может составлять 9 мм в межкорневом промежутке этих зубов на высоте 7 мм. В этом случае можно внедрить мини-винт на глубину 8 мм под углом 45° относительно оси зуба, не опасаясь повреждения корня.
В тех случаях, когда дно верхнечелюстной пазухи располагается низко, вкручивать мини-винт следует в более горизонтальном направлении. Это гарантирует безопасное внедрение на глубину 7 мм (контакт резьбовой части винта с костью) без повреждения мезиобуккального корня.
Поскольку данное исследование было выполнено только у 20 пациентов, то приведенные здесь рекомендации требуют валидации с помощью конусно-лучевой КТ, в том числе и в случаях, когда имеются анатомические особенности места предстоящего внедрения мини-винта.
в) Резюме. При соблюдении всех хирургических предосторожностей успешные результаты лечения достигаются в 95% случаев. Но главное, о чем нужно помнить, состоит не в том, что в 5% случаев внедрение мини-имплантата оказывается безуспешным, а в том, насколько это важно с клинической точки зрения, поскольку не достигается цель лечения. В действительности неудачный результат установки мини-имплантата еще не означает, что лечение в целом невозможно, так как замена «неудачного» ортодонтического устройства другим часто позволяет успешно завершить лечение.
Тем не менее низкий показатель первичной ретенции у некоторых пациентов все еще остается клинической проблемой. В этих случаях следует рассмотреть возможность использования другого места для внедрения мини-имплантата, где кость более плотная (например, вдоль срединного нёбного шва или в парамедианной области), и, соответственно, адаптировать биомеханику к планируемому перемещению зуба.
Мы считаем, что ортодонты остаются специалистами, которые с точки зрения биомеханики снаряжены наилучшим образом, чтобы подобрать подходящее место для внедрения мини-имплантата и опереть на него ортодонтическое устройство. В связи с этим им надо уметь объяснять пациентам послеоперационные последствия, риск и возможные осложнения, связанные с внедрением мини-имплантатов, и принимать оптимальные решения, не обращаясь по возможности за помощью к другим специалистам.