Пример 1: мини-имплантаты для коррекции максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии с экстракцией вторых премоляров
Пациентка 22 лет обратилась по поводу умеренно выраженной максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии, обусловливающей неблагоприятный профиль лица (несмыкание губ) и неэстетичную улыбку. У пациентки была высокая мотивация для ортодонтической коррекции.
На рисунках a1-9 видно нарушение нормальных анатомических соотношений между первым и вторым верхними премолярами. Опасаясь, что экстракция первых премоляров может вызвать отрицательные последствия, в частности уплощение улыбки, мы выполнили экстракцию вторых премоляров в обоих зубных рядах.
Рисунок а1-7. Экстра- и интраоральные фотографии перед началом лечения.
Рисунок a8. Боковая ТРГ перед началом лечения.
Рисунок а9. Панорамная рентгенограмма перед началом лечения. Обозначены оси первых премоляров верхней челюсти.
С точки зрения традиционной биомеханики экстракция вторых премоляров имеет следующие отрицательные стороны:
• затрудняется корпусная ретракция первых премоляров: возникновение нежелательного момента сил вызывает дистальный наклон премоляров, мезиальный наклон анкоражных моляров и усиление вертикального перекрытия (рис. b);
• увеличивается длительность лечения из-за отдельного этапа ретракции первых премоляров;
• в рассматриваемом случае необходимость репонирования ретенированного верхнего правого клыка предъявляет повышенные требования к анкоражным свойствам моляров.
Рисунок b. Панорамная рентгенограмма ротовой полости, демонстрирующая дистальный наклон первых премоляров и мезиальный наклон первых моляров при закрытии открытого межзубного промежутка у другого пациента с агенезией верхних и нижних вторых премоляров и латеральных верхних резцов.
Для преодоления указанных трудностей на верхней челюсти было установлено четыре мини-имплантата: два на буккальной стороне и два на нёбной в дополнение к обычным устройствам для биомеханической коррекции.
Рисунки c1-2. Инициация ретракции верхних первых премоляров при одновременном сохранении позиции переднего сегмента с помощью горизонтальной тракции за два буккальных мини-имплантата.
Рисунок c1-2
Рисунки d1-4. Для предупреждения щечной ротации и ограничения дистального наклона коронок первых премоляров одновременно осуществлялась тракция за длинные крючки (нержавеющая сталь марки 09), прикрепленные к мини-имплантатам, установленным на нёбной стороне альвеолярного отростка между первым и вторым молярами. Вектор силы проходит на уровне ЦС первых премоляров и делает возможным их корпусное перемещение.
Рисунок d1-4
Одновременно был репонирован ретенированный правый верхний клык путем прямой тракции к буккальному мини-имплантату.
Таким образом, в один этап было проведено несколько корректирующих процессов: ретракция премоляра, тракция ретенированного клыка, ретенция передних зубов для предотвращения буккального наклона резцов. Возможность полностью изменить последовательность этапов лечения позволяет значительно сократить его длительность без негативных последствий для анкоража.
Рисунки e1-2. Завершение дистализации премоляров и инициация ретракции передних зубов единым блоком. Установленная добавочная интрузионная дуга (нержавеющая сталь, 0,017x0,025 дюйма), фиксированная к мини-имплантатам, надежно предохраняет зубы переднего сегмента от нежелательного наклона и способствует сохранению нормальной высоты линии улыбки.
Рисунки g1-7. Фотографии зубных рядов, сделанные в конце лечения (общая длительность - 20 мес.): значительно улучшились положение моляров и клыков, которое соответствует окклюзии I класса, а также профиль лица и улыбка пациентки. Первые премоляры превосходно интегрированы в зубной ряд.
Рисунок g1-7
Рисунки g8-10. Панорамная рентгенограмма, полученная после лечения: оси первых премоляров свидетельствуют о корпусном перемещении этих зубов. На боковых ТРГ отмечается достижение коррекции максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии без чрезмерной ретракции резцов. Наложение контура ТРГ демонстрирует прежде всего превосходную репозицию и интрузию верхних резцов, которая обусловила идеальную линию улыбки.
Рисунок g8-10. Панорамная рентгенограмма, а также боковые ТРГ, полученные после завершения лечения. Наложение контуров ТРГ.
Резюме. Протокол биомеханической коррекции, который был использован у данной пациентки, иллюстрирует возможность прецизионного исправления как протрузии верхних зубов, так и вертикального перекрытия, несмотря на то, что была выполнена более дистальная экстракция (вторые премоляры, которые по своим морфологическим признакам менее предпочтительны для экстракции, чем первые премоляры).
Мини-имплантат также использовался для анкоража при репонировании ретенированного клыка вместо анкоража к молярам.
Важное достоинство современной биомеханической коррекции - возможность ориентации вектора ортодонтической силы на уровне ЦС перемещаемого зуба (ретракция первых премоляров) или группы зубов (ретракция передних зубов) и устранения нежелательных моментов сил (рис. h1 и h2).
Рисунок h1-2. (1) Корпусная ретракция клыка у пациента с множественной агенезией (верхних боковых резцов и верхних и нижних вторых премоляров). Длинный крючок, установленный в вертикальную трубку на клыке, позволяет ориентировать вектор силы на уровне ЦС зуба.
(2) На этом же этапе лечения с помощью интрузионной дуги с опорой на мини-имплантаты корректируется вертикальное резцовое перекрытие без использования для анкоража моляров.
