Техника и этапы установки мини-имплантатов для выравнивания зубов (ортодонтического лечения)
Относительная простота техники операции установки и послеоперационного ведения пациента по сравнению с другими типами скелетного анкоража (например, с помощью мини-пластин) объясняет успехи, достигнутые при установке мини-имплантатов.
Хирургическое вмешательство планируют в соответствии с клинической информацией, полученной при обследовании, по следующим пунктам:
• Каково преимущество использования мини-имплантатов по сравнению с применением традиционных механических устройств в конкретном случае?
• Какие типы перемещения следует осуществить?
• Какова с биомеханической точки зрения наиболее выгодная анатомическая позиция ортодонтических устройств для осуществления этих перемещений?
• Выполнимо ли хирургическое вмешательство на определенных участках и не понадобится ли в процессе лечения перемещение мини-имплантатов в пределах участка или перенос их на другой участок?
• Какова длительность и сроки выполнения различных этапов лечения?
а) Выбор места имплантации. Прежде чем приступить к установке мини-имплантата, необходимо внимательно осмотреть место, выбранное для имплантации. Нужно тщательно оценить с помощью пальпации и зондирования объем кости и корней зуба, а также состояние и высоту кератинизированной десны на участке предстоящего внедрения мини-винта.
Важно также оценить анатомические особенности этого участка, которые могут помешать внедрению мини-винта и вызвать воспалительный процесс в мягких тканях либо стать причиной нестабильности мини-имплантата или даже его потери.
К таким особенностям относятся небольшая высота преддверия, спайки с мышцами, короткая уздечка, которые могут потребовать изменения места имплантации.
После выбора места имплантации необходимо выполнить его рентгенографическое исследование, чтобы уточнить следующие анатомические особенности:
• высота кости, доступной для имплантации;
• конфигурация межкорневого промежутка;
• морфология корней;
• расположение верхнечелюстной пазухи;
• расположение сосудисто-нервных структур.
С помощью латунной проволоки, градуированной сетки и других рентгеноконтрастных маркеров можно надежно оценить безопасность предстоящей установки минивинта и определить межкорневой промежуток на различной высоте.
Выполнение панорамной рентгенографии зубных рядов является обязательным, но не достаточным, так как позволяет получить искаженное двухмерное изображение объема кости в целом, возможных анатомических препятствий и межкорневых промежутков (рис. 1).
Боковой снимок головы дает возможность оценить состояние участков, перпендикулярных падающему рентгеновскому лучу, на которые не накладываются тени других анатомических структур (область бугра верхней челюсти и твердое нёбо) (рис. 2).
Рисунок 1. (а) Измерение межкорневого промежутка: панорамная рентгенограмма ротовой полости (искаженное изображение).
(b и c) На правой и левой продольных КТ видно, что пространство между вторым премоляром и первым моляром недостаточно для внедрения двух мини-имплантатов.
Рисунок 2. На КТ головы в боковой проекции видны два нёбных мини-винта, имплантированных в парамедианную позицию.
Периапикальная рентгенография - недорогой способ уточнения области внедрения, отличающийся простотой и небольшой лучевой нагрузкой. Однако точность изображения, получаемого с помощью этого способа, недостаточна; необходимую точность изображения обеспечивают только длинноконусный и параллельный методы.
Продольная компьютерная томография (КТ) является эффективной заменой периапикальной рентгенографии, так как позволяет получить неискаженное изображение. Ортогональные изображения* в масштабе 1:1 позволяют точно определить место имплантации и измерить в миллиметрах межкорневой промежуток; они обеспечивают легкую воспроизводимость положения пациента при выполнении до-, пери- и послеоперационной рентгеновской томографии.
Поперечная КТ дает врачу возможность подобрать мини-имплантат необходимой длины, а также угол внедрения в случае прилегающего корня или пролабирующей верхнечелюстной пазухи (рис. 3).
Рисунок 3. (a) Изображение тех же минивинтов. Продольная КТ.
(b) Поперечная КТ с изображением мини-имплантата, установленного в альвеолярный отросток буккальнее корней.
P.S. *Под ортогональным понимается такое изображение, при котором изображаемый предмет проецируют на плоскость картины (рентгеновской пленки) параллельными лучами под прямым углом.
Трехмерная (3D) конусно-лучевая КТ характеризуется высокой точностью, что особенно ценно в некоторых клинических ситуациях, и в настоящее время принимается в качестве эталонного метода при установке мини-имплантатов (рис. 4).
Рисунок 4. (a) Горизонтальное внедрение нёбного мини-имплантата при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи.
(b) Конусно-лучевая КТ нёбного мини-имплантата, установленного в межкорневой промежуток между вторым премоляром и первым моляром.
б) Поверхностная анестезия десны. Анестезия должна быть поверхностной, так как важно полностью сохранить чувствительность зубов, находящихся вблизи места внедрения, чтобы обеспечить возможность получения столь ценного «сигнала предупреждения» в случае, если мини-винт окажется в непосредственной близости к корню зуба. Некоторые врачи даже выполняют установку мини-имплантатов без какой-либо анестезии или используют только топический анестетик.
На практике после нанесения на слизистую оболочку топического анестетика выполняют также инфильтрацию несколькими каплями сильно разбавленного раствора местного анестезирующего препарата, не содержащего адреналин.
Несмотря на десенситизацию ткани десны, некоторые пациенты продолжают ощущать дискомфорт из-за расширения кости или перфорации дна верхнечелюстной пазухи.
В некоторых местах, где толщина мягких тканей больше (например, на нёбе, в области ретромолярного треугольника и верхнечелюстного бугра), их необходимо прозондировать после анестезии, чтобы составить представление об их толщине и подобрать мини-винт с требуемой длиной резьбовой части и высотой шейки.
в) Внедрение. В области преддверия полости рта внедрение мини-имплантатов следует выполнять в зоне прикрепленной десны ниже слизисто-десневой складки и в 5 мм от десневого сосочка. В связи с этим в большинстве случаев мини-имплантаты устанавливают через десну (трансгингивально), за исключением участков, где нет кератинизации; в этих участках рекомендуется выполнять первичный разрез.
В отличие от первых титановых мини-винтов, применявшихся ранее, все мини-винты, имплантируемые в настоящее время, являются самосверлящими благодаря применению более прочных титановых сплавов (например, Ti-6A1-4V), режущей резьбы и продолжения ее до самого конца винта (рис. 5).
Рисунок 5. Самосверлящая резьба мини-имплантата из титанового сплава (Ti-6Al-4V).
1. Когда нужно сверлить направляющее отверстие перед внедрением? Решение просверлить направляющее отверстие следует из оценки прочности кости и возможных трудностей в самом начале внедрения, когда нужно сохранять верное направление, особенно при имплантации мини-винта в труднодоступных местах.
При имплантации мини-винта в верхнюю челюсть (средняя толщина кортикального слоя кости 1,45 мм) направляющее отверстие лучше не сверлить.
В местах, где кость довольно толстая, например нижняя челюсть (средняя толщина кортикального слоя 2,5 мм) или твердое нёбо (1,72 мм), или имеет значительную плотность, желательно просверлить перпендикулярно поверхности кости направляющее отверстие глубиной 0,5-1,0 мм с помощью круглого бора из карбида вольфрама, орошая место сверления физиологическим раствором (рис. 6).
Там, где кость особенно плотная (например, в ретромолярной зоне нижней челюсти), целесообразно просверлить более глубокое отверстие, чтобы предупредить риск усталости металла или даже перелома мини-винта во время его установки или удаления.
Рисунок 6. (a) Механическая «зарубка», нанесенная перпендикулярно кортикальному слою кости.
(b) Установка мини-винта в нижнюю челюсть под углом 10°.
Massif и Frappier показали, что вертикальная сила, необходимая для внедрения мини-винта диаметром 1,3 мм в кортикальный слой кости, уменьшается с 15,1 Н, когда направляющего отверстия нет, до 4,7 Н при просверленном направляющем отверстии.
2. Ручное или механическое вкручивание мини-винта? При ручном вкручивании мини-винта сохраняются тактильные ощущения. Это дает врачу возможность почувствовать сопротивление, которое может быть обусловлено близким расположением винта к корню зуба, что может потребовать выполнения интраоперационного рентгеновского снимка.
Существует два типа отверток - короткие и длинные, - которых вполне достаточно на все случаи имплантации мини-винтов. Длинную отвертку используют для вкручивания на буккальной и лабиальной поверхностях челюстей, а короткую - в менее доступные твердое нёбо, а также ретромолярную зону и область верхнечелюстного бугра.
В указанных труднодоступных местах механическое внедрение мини-винта может быть достигнуто с помощью низкоскоростного (30-50 об./мин) бора на угловом наконечнике. Однако вкручивание последней трети мини-винта следует выполнять вручную, учитывая близкое расположение корня зуба.
При затягивании мини-винта с погружением последних витков резьбы следует избегать компрессии надкостницы, так как это часто вызывает микропереломы, которые нарушают стабильность фиксации. Применение в последнее время в клинической практике ручного шуруповерта (рис. 7) упростило процедуру внедрения мини-винтов, повысило ее безопасность и облегчило выполнение в труднодоступных анатомических зонах. Этот способ сочетает в себе достоинства механического внедрения и непрерывного тактильного восприятия.
Рисунок 7. Ручная установка мини-винта при помощи ручного шуруповерта с угловым наконечником.
3. Оси внедрения. Трудность внедрения мини-винта состоит не в просверливании направляющего отверстия, а в поддержании горизонтальной и вертикальной осей мини-имплантата.
В вертикальном направлении ось внедрения обычно ориентирована косо (в среднем под углом 30° к оси зуба, расположенного в верхней челюсти, и 10-20° - в нижней) (рис. 8). Это обеспечивает:
• минимальный риск повреждения корня зуба;
• большую поверхность контакта с кортикальным слоем кости.
Рисунок 8. Примерное направление осей внедрения относительно оси моляра в межкорневых промежутках верхней и нижней челюстей.
На беззубых участках и когда нужно, чтобы мини-имплантаты противостояли максилломандибулярной тракции, ось внедрения лучше ориентировать перпендикулярно поверхности кости.
г) Меры предосторожности в зависимости от места установки мини-имплантата. Важно, чтобы ортодонт к каждой установке мини-имплантата подходил индивидуально и учитывал анатомические особенности места имплантации (в частности, правильно выбрал мини-имплантат, ось и методику внедрения в кость) и расположение важных анатомических образований (например, межкорневого промежутка, дна верхнечелюстной пазухи, нёбной артерии, нижнего альвеолярного нерва).
1. Буккальная и нёбная поверхности верхней челюсти в области премоляров-моляров. Эта анатомическая область используется особенно часто (например, при дистализации и интрузии моляров, ретракции единым блоком переднего сегмента) и не связана с какими-либо трудностями при выполнении хирургического вмешательства при условии достаточного межкорневого промежутка и доступности места имплантации.
Если ротированные или наклоненные зубы ограничивают межкорневой промежуток, его можно увеличить перед установкой мини-имплантата, выровняв плоскость окклюзии или изменив оси зубов (рис. 9).
Рисунок 9. Подготовительная коррекция осей второго премоляра (дистальный наклон) и первого моляра (мезиальный наклон) перед установкой мини-имплантата.
Рисунок 10. Результаты рентгенологического обследования пациентов с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи.
(a) Панорамная рентгенограмма ротовой полости.
(b) Продольные КТ.
(c) Поперечные КТ, демонстрирующие морфологические особенности дна верхнечелюстной пазухи, в частности низкое его расположение в области твердого нёба, что было учтено при имплантации мини-винта.
Рентгенологическое уточнение расположения верхнечелюстной пазухи также является необходимой частью имплантации в данную позицию (рис. 10). В тех случаях, когда отмечается пролабирование пазухи, выполняют поперечную КТ предполагаемого участка внедрения, которая позволяет уточнить топографию в букколингвальном измерении, что помогает ортодонту подобрать мини-винт подходящей длины и внедрить его в нужном направлении.
Однако если даже мини-винт пенетрирует костную стенку верхнечелюстной пазухи, но не прободает ее слизистую оболочку, то каких-либо серьезных последствий это не имеет. Тем не менее во избежание такой пенетрации необходимо ориентировать ось внедрения ближе к горизонтальной плоскости. Для этого можно использовать относительно короткий мини-винт (8 мм), который, тем не менее, можно будет внедрить на достаточную глубину в толщу кости (4-5 мм).
При более низком расположении дна верхнечелюстной пазухи внедрение мини-винта в горизонтальном направлении на уровне плоскости твердого нёба чревато риском повреждения мезиобуккального корня первого моляра. В таком случае следует точно измерить расстояние между щечной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти и корнем зуба на поперечной или конусно-лучевой КТ (см. рис. 4), оно в среднем равно 5,58 мм .
При нёбной установке мини-имплантата следует помнить также об опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Исследование, проведенное Tilotta и соавт., показало, что внедрение винта на расстоянии 8 мм от гребня межальвеолярной перегородки повышает риск повреждения ветви нисходящей нёбной артерии, а также повреждения большого нёбного нерва.
2. Область бугра верхней челюсти. В зависимости от рентгенологической картины и исходя из необходимости компенсировать относительно небольшую плотность кости в области бугра верхней челюсти мы подбираем для имплантации мини-винт диаметром 1,5 мм и длиной не менее 9 мм, гарантирующей внедрение его в кость на достаточную глубину. Высоту шейки винта подбираем с учетом толщины слизистой оболочки альвеолярного отростка.
3. Срединная и парамедианная нёбные позиции. Имплантации мини-винта в нёбо в проекции срединной линии у детей следует избегать; фиксировать винт необходимо в парамедианной позиции.
У взрослых срединный нёбный шов особенно плотный, и при внедрении в него мини-винта следует предварительно просверлить в нем отверстие, чтобы уменьшить напряжение в материале при установке. Это делается с помощью длинного сверла, направляемого по возможности перпендикулярно поверхности твердого нёба; отверстие просверливают с помощью углового наконечника, чтобы не повредить верхние резцы.
4. Передний сегмент верхней челюсти. У детей, а также у взрослых с широким прикреплением нёбной уздечки имплантации в область срединного нёбного шва следует избегать, так как она связана с риском развития воспалительного процесса и роста грануляций, что причиняет пациенту дискомфорт.
5. Область премоляров-моляров нижней челюсти. Несмотря на то что полоса кератинизированной десны на передней поверхности нижней челюсти часто более узкая, следует, как и при имплантации на верхней челюсти, устанавливать мини-винты выше слизисто-десневого перехода, чтобы свести к минимуму риск воспалительного процесса вокруг мини-винта.
Значительная плотность кости и толщина кортикального слоя в этой области, равная в среднем 2,5 мм в промежутке между вторым премоляром и первым моляром и 3,02 мм - между первым и вторым молярами, иногда требует высверливания направляющего отверстия.
6. Существует ли опасность повреждения канала нижней челюсти? Анализ КТ показал, что между вторым премоляром и первым моляром канал нижней челюсти располагается в среднем на расстоянии 16,33 мм от гребня альвеолярного отростка. Имплантация мини-винта длиной 7-8 мм, которая обычно подбирается для этой области, не несет в себе риска повреждения канала. Но у взрослых пациентов с отсутствием зубов, из-за которого происходит резорбция альвеолярного гребня, расстояние до канала нижней челюсти рекомендуется точно измерить.
7. Погружная методика. При неблагоприятных анатомических условиях (например, недостаточно широком межкорневом промежутке, низком расположении дна верхнечелюстной пазухи и узкой полосе прикрепленной десны) мини-винт необходимо располагать более апикально, в области свободной десны.
В таких случаях необходимо выполнить горизонтальный или вертикальный разрез слизистой оболочки. В зависимости от места имплантации (например, на наружной косой линии или на подскуловом гребне) перед внедрением мини-винта высверливают предварительное отверстие.
Как и при хирургическом обнажении ретенированного зуба, лигатуру (0,011 дюйма) или добавочную дугу накладывают так, чтобы место их прикрепления к мини-винту после ушивания разреза слизистой оболочки оставалось на виду (рис. 11).
Рисунок 11. Внедрение мини-имплантата в подскуловой гребень, позволяющее выполнить интрузию моляра путем одновременной тракции с опорой и на буккальный, и на нёбный миниимплантаты.
д) Послеоперационный период. Сразу после установки мини-имплантата пациенту рекомендуют:
• соблюдать осторожность при чистке зубов в области установленного имплантата и воздержаться от применения электрических и вибрационных систем;
• избегать касания мини-имплантата пальцем или языком;
• принимать для устранения боли и дискомфорта анальгетики. Обычно бывает достаточно парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств (например, ибупрофена) и полоскания рта раствором антисептика;
• при погружной методике пройти профилактический курс лечения антибиотиками;
• регулярный профилактический прием антибиотиков, если имеются системные заболевания, которые характеризуются повышенным риском инфекции (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания или иммунодефициты);
• обращаться к врачу при появлении боли, расшатывании или выпадении мини-винта. Анализ (2007 г.) результатов установки мини-имплантатов (диаметром 1,3 мм и длиной 8 мм), выполненной 36 пациентам на буккальной стороне верхней челюсти в промежутке между вторым премоляром и первым моляром, показал, что:
• наиболее интенсивной боль в области имплантации бывает в первые 12 часов:
- после 12 ч значительная боль отмечается только у некоторых пациентов;
- к концу первых суток после операции боль значительно уменьшается; слабые болевые ощущения, которые могут сохраниться по истечении первых суток, полностью исчезают к концу недели;
- у большинства пациентов боль, вызываемая установленным мини-винтом, бывает менее интенсивной, чем связанная со впервые установленной брекет-системой;
• большинство пациентов (75%) прибегают к обезболивающим препаратам, 88% из них находят эффект парацетамола достаточным. Это позволяет считать возможным ограничиться после внедрения мини-имплантатов применением легких обезболивающих препаратов;
• у остальных 12% эффект парацетамола недостаточен, и они вынуждены принимать ибупрофен, который они считают более эффективным;
• 25% пациентов заявили, что не принимали никаких препаратов, кроме принятого сразу после установки мини-имплантата.
Это исследование показало, что, если при внедрении мини-имплантата не повреждаются связки периодонта, негативные последствия после операции минимальны или вовсе отсутствуют.
е) Удаление мини-имплантатов. Удаление мини-имплантатов обычно не требует анестезии. Результаты гистологического исследования показали, что чем длительнее нагрузка на мини-имплантат, тем больше становится площадь взаимодействия кость-имплантат и тем выше степень минерализации кости.
Как и при остеосинтезе, выполняемом с помощью металлической пластины, гексагональная головка мини-винта обрастает костной тканью, поэтому важно при его удалении точно установить шестигранную отвертку, чтобы снизить риск перелома мини-винта.
