Наши рекомендации по созданию внутрикорневых реставраций при восстановлении депульпированных зубов
а) Планирование:
• Очень важно оценить качество корневой пломбы. Несмотря на удовлетворительную рентгенологическую картину, микробная инфильтрация в течение более 30 дней считается показанием к повторному эндодонтическому лечению.
• План протезирования должен быть сформулирован до начала эндодонтического лечения, а к восстановлению зуба следует приступать сразу после завершения эндодонтических этапов.
• Обычно несостоятельность штифтовых культевых конструкций (ШКК) бывает связана с неправильным протезированием, неоптимальным распределением окклюзионной нагрузки, неверным выбором материала и неудовлетворительной адгезией.
• Риск перелома зубов, восстановленных с помощью ШКК, выше при отсутствии достаточной пародонтальной поддержки.
• Депульпированные зубы, которые служат опорой для дистальных съемных частичных протезов или несъемных частичных протезов с консольными элементами, имеют худший прогноз. Такие зубы чаще подвергаются перелому, чем витальные.
• К использованию ШКК следует прибегать только при наличии показаний к эндодонтическому лечению зуба.
Пять составляющих комплекса реставрации депульпированного зуба: дентинная поверхность корневого канала; цемент; внутрикорневой штифт; культевая надстройка; коронка. Необходимо разделять четыре контактные поверхности: дентинная поверхность; зона контакта между штифтом и зубом; зона в пределах культевой части; поверхность внутри коронки
б) Штифтовая культовая конструкция (ШКК):
• ШКК, обладающая схожим модулем эластичности с таковым у дентина, позволяет создать цельную систему, что улучшает биомеханику восстановленного зуба и снижает риск его перелома.
• Оптические и механические свойства разных штифтовых систем могут сильно отличаться. Выбор штифта зависит от многих факторов, которые следует учитывать при планировании лечения.
• Металлические штифты обладают слишком большой жесткостью, что повышает риск перелома корня.
• Композитно-волоконные внутрикорневые реставрации приводят к меньшей концентрации нагрузки, чем металлические ШКК.
• В случае перелома депульпированного зуба его проще восстановить, если использовалась композитно-волоконная внутрикорневая реставрация, а не металлический штифт.
• Сочетание композитного матрикса и стекловолоконных штифтов повышает прочность внутрикорневой реставрации на изгиб.
• Анатомически точные штифты (волоконные, металлические) с композитным покрытием повышают прочность восстановленного зуба по сравнению с другими методами.
• Композитно-волоконные внутрикорневые реставрации обеспечивают более равномерное распределение нагрузки, чем металлические штифты.
• Штифты из неблагородных сплавов коррозируют и чаще ассоциируются с переломом корня.
• Рентгеноконтрастность волоконных штифтов облегчает контроль их положения и длины.
в) Препарирование:
(а) Избыточное препарирование корневого канала снижает прочность корня и повышает риск его перелома.
(b) Перфорация корня в результате избыточного препарирования и установки штифта слишком большого диаметра.
(c) Устранение перфорации.
• Сохранение твердых тканей при восстановлении депульпированных зубов имеет такое же большое значение, как и верный выбор реставрационных материалов.
• Для надежного запечатывания в апикальной части корневого канала следует сохранить гуттаперчевую пломбу на протяжении 4-5 мм. Недостаточное запечатывание со стороны коронки ведет к несостоятельности лечения.
• Крупная полость доступа уменьшает объем коронкового дентина и снижает структурную прочность зуба, что повышает риск горизонтального и вертикального перелома корня.
• Для эффективной профилактики перелома корня и обеспечения достаточной поддержки культевой части толщина дентинной стенки должна составлять 1 мм или больше.
• Длина штифта должна быть не меньше высоты коронки или не менее 2/3 длины корня.
• Препарирование корневого канала алмазным бором повышает эффективность протравливания дентинных стенок и удаления смазанного слоя по сравнению с использованием твердосплавного бора.
• Перед препарированием пространства для внутрикорневой реставрации необходимо детально изучить морфологические особенности зуба. Нижние резцы, верхние вторые премоляры и дистальные корни нижних моляров имеют мезиально-дистальные углубления и в действительности часто характеризуются меньшим мезиально-дистальным диаметром, чем представляется на рентгенограмме.
• Фиксация внутрикорневой реставрации в большей степени зависит от длины канала, чем от его диаметра.
г) Эффект обода:
(a-h) Создание эффекта обода. Перелом зуба произошел в результате несостоятельности штифтовой культевой конструкции (ШКК), что подтверждает важность стабильности культевой части и фиксации внутриканальной реставрации. Штифтовая культевая конструкция (ШКК) должна обеспечивать надежную опору коронковой реставрации и равномерно распределять окклюзионную нагрузку на корень. При этом искусственная коронка должна охватывать достаточный объем твердых тканей зуба для обеспечения эффекта обода и обладать антиротационными элементами. При необходимости показаны хирургическое увеличение высоты клинической коронки и/или ортодонтическая экструзия зуба
• Эффект обода является обязательным условием протезирования депульпированных зубов.
• Эффект обода увеличивает прочность депульпированного зуба. Для достижения благоприятного результата край коронки по всей окружности должен охватывать вертикальную дентинную стенку высотой 2 мм или больше.
• При отсутствии достаточного объема свободных твердых тканей зуба показаны хирургическое увеличение высоты клинической коронки и/или ортодонтическая экструзия.
• Для формирования нормальной биологической ширины расстояние между границей препарирования и костным краем должно быть не менее 3 мм, а для создания эффекта обода высота дентинной стенки достигать 1,5-2 мм. Иными словами, высота зуба над костью должна быть 4,5-5 мм.
• Охват искусственной коронкой дентинной стенки высотой 2 мм по всей окружности культевой части зуба позволяет значительно повысить прочность депульпированного зуба.
• Для повышения прочности депульпированного зуба край искусственной коронки должен располагаться в пределах здоровых твердых тканей (не меньше 1-2 мм)
• В отличие от хирургического увеличения высоты клинической коронки ортодонтическая экструзия приводит к менее выраженной утрате поддерживающей кости, а также предпочтительнее с точки зрения биомеханики.
• В ходе ортодонтической экструзии рекомендуется еженедельно рассекать прикрепление мягких тканей к зубу над костным краем.
• Вертикальные дентинные стенки культевой части повышают прочность зуба. Большое значение имеет локализация этих стенок относительно вектора окклюзионных сил.
• Эффект обода снижает нагрузку на растяжение, которая оказывается на коронку и корень.
д) Адгезия:
(a-f) Адгезивная интеграция составляющих обеспечивает структурную целостность восстановленного депульпированного зуба
• Композитно-волоконные внутрикорневые реставрации рекомендуется фиксировать с помощью адгезива и композитного цемента.
• Недостаточная полимеризация адгезива приводит к формированию пустот, сопровождается повышением краевой проницаемости и риска вторичного кариеса, т.е. неудаче лечения.
• Толщина композитного цемента около 0,3 мм обеспечивает оптимальное распределение окклюзионной нагрузки.
• Адгезивная фиксация композитно-волоконной внутрикорневой реставрации повышает прочность зуба при наличии двух или менее вертикальных стенок полости.
• Плотность и диаметр дентинных канальцев уменьшаются в направлении верхушки корня.
• Ожидание в течение 5 минут во время фиксации композитно-волоконной внутрикорневой реставрации с помощью композитного цемента двойной полимеризации улучшает механические свойства цемента и уменьшает нагрузку, вызванную полимеризационной усадкой.
• Долгосрочный прогноз восстановленных депульпированных зубов зависит от качества запечатывания со стороны искусственной коронки. Для фиксации коронки рекомендуется модифицированный СИЦ или композитный цемент.
• Для компенсации недостаточной диффузии света внутри корня рекомендуется использовать полимеризационные лампы высокой мощности и/или увеличивать время полимеризации адгезива/композитного цемента.
• Чтобы удалить смазанный слой, в канал с помощью эндодонтической иглы вводят раствор фосфорной кислоты. Наиболее прочная адгезия достигается при применении многоэтапных адгезивных систем (etch-and-rinse).
• Обработка корневого канала раствором хлоргексидина с последующим промыванием подавляет активность ММП и цистеиновых катепсинов, препятствуя разрушению гибридного слоя.
• Текучие композитные цементы повышают смачиваемость протравленного дентина, что обеспечивает лучшую внутреннюю адаптацию контактирующих поверхностей и уменьшает вероятность образования пустот.
• Создание анатомически точной композитно-волоконной внутрикорневой реставрации уменьшает объем свободного внутрикорневого пространства, снижает вероятность образования пустот, минимизирует неблагоприятное влияние полимеризационной усадки и повышает прочность адгезии.
• Для достижения надежной адгезии к корневому дентину следует строго соблюдать протокол фиксации.
• Обычно для фиксации композитно-волоконной внутрикорневой реставрации рекомендуется использовать композитные цементы двойной или химической полимеризации, что объясняется снижением эффективности световой полимеризации в апикальных отделах корня. Однако штифты iLumi обеспечивают достаточную передачу света, позволяя добиться требуемой световой полимеризации во всех отделах корневого канала.
• При создании культевой части СИЦ считаются менее предпочтительными, чем композиты, которые повышают надежность фиксации композитно-волоконной внутрикорневой реставрации и ее устойчивость к перелому.
• Для формирования культевой части депульпированных зубов использовались разные материалы, в том числе традиционные гибридные композиты, текучие композиты и наполненные композиты.
• Адгезивная фиксация композитно-волоконной внутрикорневой реставрации снижает краевую проницаемость по сравнению с СИЦ или цинк-фосфатным цементом.
• Создание целостной конструкции (моноблок) способствует равномерному распределению нагрузки на корень.
е) Коронковая реставрация:
• Передние зубы с минимальной утратой твердых тканей могут быть восставлены с помощью композитной реставрации и без штифтовой культевой конструкции (ШКК).
• Депульпированные моляры характеризуются значительно более высоким риском перелома окклюзионных бугорков по сравнению с интактными молярами, поэтому риск перелома депульпированных моляров намного выше, что требует перекрывания окклюзионных бугорков с помощью реставраций.
• Полные коронки показаны при восстановлении депульпированных передних зубов со значительной утратой твердых тканей. Композитно-волоконная внутрикорневая реставрация в сочетании с композитной культевой надстройкой способствует достижению высокого эстетического результата.
• Наличие двух адекватных интерпроксимальных контактов улучшает прогноз депульпированного зуба.
к) Окклюзионная нагрузка:
Вертикальный перелом корня нижнего первого моляра, восстановленного с помощью штифтовых культевых конструкций (ШКК) и металлокерамической коронки
• Штифтовая культевая конструкция (ШКК) должна равномерно распределять окклюзионную нагрузку на корень и обеспечивать достаточную опору для коронки.
• Жевательные зубы подвергаются выраженной компрессионной нагрузке в вертикальном направлении, в то время как на передние зубы действуют разнонаправленные силы, приводя к нагрузке на изгибание.
• Невертикальные окклюзионные силы, действующие при парафункциональной жевательной активности, повышают риск перелома восстановленных депульпированных зубов.
• Для снижения нагрузки на восстановленные депульпированные зубы нужно моделировать соответствующую окклюзию с уменьшением площади окклюзионных поверхностей. Кроме того, следует регулярно проводить обследование для своевременного выявления и коррекции окклюзионных препятствий.
• При поражении пародонта необходимо минимизировать окклюзионную нагрузку на восстановленный депульпированный зуб.
