Оптимальный эффект обода как принцип восстановления депульпированных зубов
Эффект обода считается важнейшим условием увеличения прочности депульпированных зубов при их протезировании. Английский термин ferrule (обод) состоит из двух латинских корней -ferrum (железо) и viriola (браслет). В стоматологии под эффектом обода понимают охват здоровых твердых тканей зуба краем коронки, который ранее почти всегда был представлен литым металлическим каркасом.
Таким образом, в настоящее время принято препарировать культевую часть зуба так, чтобы сформировать вертикальную дентинную стенку для охвата пришеечным краем коронки по всей окружности зуба. В таком случае обеспечивается оптимальная защита остаточных твердых тканей зуба от механического повреждения. Тем не менее при препарировании депульпированного зуба нужно стремиться к предотвращению концентрации нагрузки в области его шейки.
Следует помнить, что создание эффекта обода одновременно с максимальным сохранением здоровых твердых тканей таких зубов способствует сохранению их биомеханических свойств и лучшему долгосрочному прогнозу (рис. 1). В частности, охват краем коронки твердых тканей зуба противодействует рычаговой нагрузке, расклинивающему эффекту ШКК и латеральным силам.
Рисунок 1. (a-h) Создание эффекта обода. Перелом зуба произошел в результате несостоятельности штифтовой культевой конструкции (ШКК), что подтверждает важность стабильности культевой части и фиксации внутриканальной реставрации. Штифтовая культевая конструкция (ШКК) должна обеспечивать надежную опору коронковой реставрации и равномерно распределять окклюзионную нагрузку на корень. При этом искусственная коронка должна охватывать достаточный объем твердых тканей зуба для обеспечения эффекта обода и обладать антиротационными элементами. При необходимости показаны хирургическое увеличение высоты клинической коронки и/или ортодонтическая экструзия зуба
Доказано, что на эффективность обода влияют следующие факторы: число вертикальных стенок, толщина дентинной стенки, высота и конфигурация дентинной стенки, конфигурация пришеечной границы реставрации, тип зуба, локализация зуба (верх-няя/нижняя челюсть, передние/жевательные зубы), окклюзионные силы, параллельность вертикальных стенок, форма и материал штифтовой части, форма и материал культевой части, толщина цемента, тип реставрации.
По мнению ряда авторов, высота дентинной стенки должна быть не менее 1-2 мм, в противном случае охват твердых тканей неэффективен. Однако другие специалисты считают, что эта высота должна быть минимум 2 мм, чтобы обеспечить лучшую защиту зуба от перелома и нормальное распределение окклюзионной нагрузки.
С одной стороны, для наибольшей эффективности высота дентинной стенки должна быть как можно более равномерной, а с другой - даже часть вертикальной дентинной стенки лучше, чем ее полное отсутствие. По данным экспериментальных и клинических исследований, при наличии вертикальной дентинной стенки 2 мм эффективность обода настолько высока, что форма и материал ШКК практически не имеют значения.
Анализ конечных элементов подтвердил, что эффект обода повышает механическую прочность всего реставрационного комплекса (ШКК и коронка), в том числе благодаря минимизации смещения его составляющих, а при отсутствии обода повышается риск нарушения фиксации реставрации и перелома корня.547 Стабильность положения ШКК снижает вероятность утраты депульпированных зубов, а надежность коронки во многом зависит от препарирования культевой части.
Как отмечалось ранее, внутрикорневая реставрация должна обеспечивать целостность корня и достаточную поддержку культевой части, способствовать равномерному распределению на корень окклюзионной нагрузки. Исследования подтверждают, что в большинстве случаев перелом депульпированных зубов встречается при отсутствии адекватного эффекта обода. Кроме того, отмечается непосредственная взаимосвязь между объемом сохраненных твердых тканей культи зуба и его способностью противодействовать окклюзионной нагрузке.
При препарировании депульпированных зубов под коронку автор данной статьи старается сформировать вертикальную дентинную стенку высотой 1-2 мм.
Следует помнить, что некоторые варианты препарирования культевой части требуют избыточного иссечения дентина. Каждый клиницист должен уметь находить баланс между необходимостью создания эффекта обода и максимально возможным сохранением твердых тканей корня и/или коронки. При отсутствии достаточного объема коронковых тканей показано увеличение высоты клинической коронки с помощью хирургического вмешательства или ортодонтического выдвижения восстанавливаемого зуба.
Если по каким-либо причинам эти варианты не подходят, может потребоваться удаление зуба и его замещение коронкой с опорой на имплантат, несъемным частичным протезом (традиционным или адгезивным) либо съемным частичным протезом.
а) Клинические признаки недостаточности эффекта обода. Кариес и поддесневые переломы корней зубов всегда становятся сложной клинической проблемой. Минимальная высота культевой части не позволяет обеспечить достаточный эффект обода, и стоматолог должен определить возможность, а также целесообразность сохранения такого зуба.
Прежде всего необходимо оценить перспективы сохранения так называемой биологической ширины, под которой понимают зону прикрепления эпителия и соединительной ткани над краем альвеолярной кости, окружающей зуб (рис. 2). Биологическую ширину измеряют от дна зубодесневой борозды до костного края. По данным классического исследования Gargiulo и соавт.,573 ширина эпителиального и соединительнотканного прикрепления составляет в среднем 0,97 и 1,07 мм, соответственно (т.е. 2,04 мм).
Рисунок 2. Биологическая ширина представляет собой зону эпителиального и соединительнотканного прикрепления над краем альвеолярной кости
Рисунок 3. (а-с) Зондирование костного края осуществляют в условиях местной анестезии. Разница между глубиной зубодесневой борозды и показателем костного зондирования составляет биологическую ширину
Хотя эти показатели давно и широко упоминаются в стоматологической литературе, относительно недавно Vacek и соавт. показали, что биологическая ширина и глубина зубодесневой борозды могут быть намного больше, чем считалось раньше, а кроме того существуют значительные индивидуальные отличия. К тому же для объективного измерения биологической ширины очень важно правильно проводить костное или чресдесневое зондирование (рис. 3).
При планировании протезирования зубов стоматолог должен оценить условия для сохранения или восстановления биологической ширины. Многие авторы считают, что расстояние от границы препарирования до костного края должно составлять не менее 3 мм. В противном случае нарушение биологической ширины ведет к возникновению пародонтологических проблем, например гингивиту, утрате клинического прикрепления, пародонтиту и рецессии десны.
Указанные последствия практически неизбежны, поскольку организм стремится восстановить естественное отграничение кости от внешней среды посредством формирования соответствующего прикрепления за счет костной резорбции на фоне хронического воспалительного процесса (рис. 4). Во избежание нарушения биологической ширины при протезировании стоматолог должен детально планировать все этапы реставрационного лечения. Благоприятный долгосрочный прогноз восстановленных зубов во многом зависит от поддержания нормальной биологической ширины.
Рисунок 4. Край металлокерамической коронки нарушает биологическую ширину. В результате развился гингивит, произошла утрата клинического прикрепления, сформировались внутрикостные дефекты и рецессия десны
Рисунок 5. (a-d) Хирургическое увеличение высоты клинической коронки в области центральных и боковых резцов для обеспечения эффекта обода, формирования биологической ширины и оптимального контура десны
Таким образом, учитывая сумму необходимой высоты вертикальной дентинной стенки для эффекта обода (1,5-2 мм) и биологической ширины (3 мм), требуемая высота наддесневой части зуба должна составлять не менее 4,5-5 мм. Как отмечалось ранее, для создания оптимальных условий нередко требуется хирургическое увеличение высоты клинической коронки (рис. 5) и/или ортодонтическая экструзия причинного зуба.
