Протокол протравливания для адгезии при восстановлении депульпированного зуба
а) Тотальное протравливание. Метод тотального протравливания предполагает нанесение кислоты или кальциевых комплексонов - хелатных соединений, что приводит к деминерализации меж- и внутриканальцевого дентина, после чего наносят грунтовочный агент (праймер) и адгезив.
Протравливание удаляет смазанный слой и устраняет закупоривание дентинных канальцев, т.е. повышает проницаемость дентина (рис. 1). Как уже отмечалось, растворение минералов (прежде всего кристаллов гидроксиапатита) освобождает коллагеновые волокна, которые спадаются, утратив неорганическую поддержку.
Рисунок 1. Декальцификация внешнего слоя дентина в результате протравливания (СЭМ)
После промывания поверхности от кондиционера на нее наносят грунтовочный агент, содержащий один или больше гидрофильных мономеров. Молекулы праймера (гидроксиэтилметакрилат, ГЕМА; бифенилдиметакрилат, БФДМ; 4-метакрилоксиэтил-тримеллитовый ангидрид, 4-МЕТА) имеют две функциональные группы: гидрофильную и гидрофобную.
Гидрофильная группа связывается с водой, которая содержится в дентине, а гидрофобная - с мономером смолы. Грунтовочный агент смачивает поверхность дентина, проникая в коллагеновую сеть. Затем на увлажненную поверхность наносят ненаполненный адгезив, который проникает в грунтованный слой дентина и полимеризуется, связываясь с молекулами праймера.
В результате этого образуется гибридный слой, иначе называемый усиленным дентином, усиленной зоной, инфильтрированным слоем.
б) Самопротравливающие адгезивы. Использование самопротравливающих адгезивных систем (self-etching) не предполагает предварительное удаление смазанного слоя. Такие адгезивы инфильтрируют его и модифицируют посредством воздействия относительно слабого кислотного мономера по сравнению с системами тотального протравливания, которые полностью растворяют смазанный слой, поэтому модифицированный смазанный слой становится частью гибридного слоя в результате деминерализации дентина.
Менее кислые гидрофильные праймеры проникают в смазанный слой и создают микромеханическую связь благодаря инфильтрации деминерализованного дентина мономерами адгезива. Таким образом, инфильтрация происходит одновременно с деминерализацией дентина, что снижает риск сохранения участков коллагеновой сети, не пропитанной адгезивом (рис. 2), т.е. предотвращает спадение коллагеновых волокон, которое может наблюдаться после протравливания и высушивания дентина. Смола немного (на 0,1-0,5 мкм) проникает в смазанный слой и дентин, где полимеризуется.
Рисунок 2. Одновременно с растворением минеральных элементов происходит инфильтрация коллагеновых волокон на глубину декальцификации (СЭМ)
Главное преимущество самопротравливающих систем по сравнению с системами тотального протравливания заключается в относительной простоте клинического протокола, что особенно важно при работе в труднодоступных областях. Это объясняется отсутствием необходимости в отдельных этапах протравливания и промывания.
Тем не менее пока долгосрочных клинических наблюдений, подтверждающих эффективность самопротравливающих систем, немного.
Преимущества самопротравливающих адгезивных систем по сравнению с системами тотального протравливания:
• отсутствие необходимости в увлажнении субстрата, поскольку вода является составляющей самопротравливающих систем, что обеспечивает ионизацию кислых мономеров для деминерализации эмали и дентина;
• в отличие от систем тотального протравливания самопротравливающим системам присуща корреляция между глубиной деминерализации и глубиной инфильтрации, поскольку оба процесса протекают одновременно;
• самопротравливающие системы не требуют проведения влажной адгезии к эмали, в то время как при применении систем тотального протравливания необходимо нанесение дентинного праймера и увлажнение эмали.
в) Избирательное протравливание. Избирательное протравливание предполагает тотальное протравливание эмали и использование самопротравливающих адгезивных систем в области дентина. Таким образом удается реализовать преимущества обоих протоколов. При этом избирательная деминерализация дентина относительно проста и обеспечивает прогнозируемо надежную адгезию к дентину (за исключением склерозированного).
Как известно, склерозированный дентин характеризуется высокой минерализацией и отсутствием дентинных канальцев, поэтому требует отдельного протравливания фосфорной кислотой. Избирательная деминерализация эмали повышает прочность адгезии благодаря улучшению ее ретенционных свойств. Указанный подход может применяться при раздельном создании внутрикоронковой реставрации и культевой надстройки. Избирательную деминерализацию внутрикорневого дентина осуществляют во время установки волоконного штифта, после чего протравливают эмаль и формируют культевую часть.
Названные адгезивные протоколы позволяют сформировать гибридный слой - основную составляющую адгезии при использовании большинства адгезивных систем. По мнению многих специалистов, гибридизация обнажившегося дентина с помощью адгезивной системы является важнейшим фактором, определяющим долгосрочный прогноз композитно-волоконной внутрикорневой реставрации (рис. 3).
Рисунок 3. Адгезивный слой между композитно-волоконной внутрикорневой реставрацией и композитным цементом (СЭМ)
Иными словами, предотвращение проникновения жидкостей полости рта вдоль адгезивных реставраций снижает риск микробной инфильтрации, разрушения гибридного слоя и развития вторичного кариеса. Поскольку адгезивный слой может амортизировать полимеризационную усадку композита, гибридизация способствует сохранению плотной адаптации реставрации к дентину.
