Протокол создания оптимального эффекта обода при восстановлении депульпированных зубов
а) Хирургическое увеличение высоты клинической коронки. Методики хирургического увеличения высоты клинической коронки давно и успешно применяются в стоматологии при лечении поддесневого кариеса, переломах корня, замещении несостоятельных реставраций и по эстетическим показаниям. Нередко к этой манипуляции прибегают в случаях выраженного истирания и/или абразии зубов, при нарушении пассивного прорезывания, гиперплазии десны и асимметрии десневого контура.
Наряду с этим данная операция может быть показана при лечении хронического гингивита, вызванного повреждением биологической ширины краем реставрации. Таким образом, хирургическое увеличение высоты клинической коронки заключается в обнажении достаточного объема твердых тканей зуба для формирования биологической ширины (4,5-5 мм); обычно предполагается апикальное смещение краевой десны и костного края, хотя в ряде случаев можно ограничиться гингивэктомией (рис. 1-3).
Рисунок 1. Традиционный протокол хирургического увеличения высоты клинической коронки заключается в проведении гингивэктомии и резекции костного края, чтобы расстояние между границей препарирования и костью составляло не менее 3 мм. (а) Избыточная визуализация десны при улыбке и неблагоприятные пропорции передних зубов потребовали оптимизации соотношения мягких тканей и коронок. (b, с) Гингивэктомию выполняют по заранее заданному контуру и на требуемом расстоянии
Рисунок 1. (d) Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с обнажением костной поверхности и цементно-эмалевой границы. Пародонтологическим зондом отмечают необходимый объем иссечения костного края. (е) Начало костной резекции торцевым бором, следуя фестончатости планируемого десневого контура. (f) Продолжение костной резекции шаровидным хирургическим бором № 6. (g) Выступы и неровности костного края сглаживают долотом под углом 45°. (h) Апикальное смещение костного края с вестибулярной стороны центрального резца на 3 мм. (i) Клиническая картина через 6 месяцев после операции. Освобожден достаточный объем твердых тканей зуба для протезирования и формирования адекватной биологической ширины
Рисунок 2. (а, b) Поддесневой перелом левого клыка верхней челюсти, пораженного кариесом. (с) В условиях местной анестезии провели костное зондирование, которое подтвердило возможность гингивэктомии для формирования нормальной биологической ширины. Показаны хирургическое увеличение высоты клинической коронки клыка для создания эффекта обода, эндодонтическое лечение, установка штифтовой культевой конструкции (ШКК) и изготовление цельнокерамической коронки. (d) Гингивэктомия для освобождения здоровых твердых тканей зуба. (е) После эндодонтического лечения завершили изготовление композитно-волоконной реставрации и культевой надстройки. (f) Временную коронку (G-aenial Universal Flo) сделали с помощью прозрачного поливинилсилоксанового шаблона (Exaclear, GC), сформированного по диагностической восковой модели. Шаблон установили в полости рта и инъекционным способом ввели текучий композит оттенков А1 и В1 (G-aenial Universal Flo). Временная коронка используется для моделирования мягких тканей в течение не менее 3 месяцев. (g) Цельнокерамическая коронка с оксидциркониевым каркасом. (h) Цельнокерамическая коронка гармонирует с соседними зубами и прилегающими мягкими тканями
Рисунок 3. (а) Отмечаются выраженное истирание и вторичный кариес зубов нижней челюсти. Показано хирургическое увеличение высоты клинических коронок. (b) Эндодонтическое лечение клыков и резцов. При отслаивании лоскута в него не включили межзубные сосочки. Костному краю придали требуемый контур. (с) Лоскут сместили апикально и фиксировали нерезорбируемыми швами. (d, е) Клиническая картина через 3 месяца. Изготовлены композитно-волоконные внутрикорневые реставрации; зубы подготовлены к протезированию.
При планировании этой операции нужно оценить конусность корня причинного зуба, соотношение длины корня и высоты коронки, а также локализацию бифуркаций. Продолжительность вмешательства относительно невелика. Следует помнить, что данная манипуляция неизбежно ухудшает соотношение корня и клинической коронки, приводит к освобождению части корня меньшего диаметра и увеличению межзубных пространств (высок риск образования черных треугольников) и затрудняет моделирование оптимального придесневого контура реставраций, поэтому к хирургическому увеличению высоты клинической коронки чаще прибегают в области жевательных зубов, где негативные эффекты операции меньше.
Кроме того, очень важно помнить, что для полной стабилизации уровня краевой десны требуется довольно длительное время (от 6 месяцев до 1 года).
б) Ортодонтическая экструзия. В качестве альтернативы или в дополнение к хирургическому увеличению высоты клинической коронки нередко прибегают к форсированному выдвижению причинных зубов (рис. 4-6). Данная методика заключается в контролируемой экструзии зубов, используя непрерывную силу. При этом также достигается требуемое изменение контура мягких тканей и кости. Обычно ортодонтическая экструзия показана для выдвижения передних зубов, где большое значение имеет внешний вид.
Рисунок 4. (а, b) Для лечения глубокого кариеса и создания условий для протезирования показана ортодонтическая экструзия. (с) После тщательного удаления кариозных тканей и повторного эндодонтического лечения правого второго премоляра верхней челюсти фиксировали два волоконных штифта с помощью адгезива. (d) Ортодонтический брекет фиксирован на вестибулярной поверхности премоляра. (е, f) В ходе ортодонтического выдвижения зуба для профилактики коронального смещения краевой десны и кости еженедельно рассекали соединительнотканное прикрепление над костным краем. (g) Через 2 месяца завершили создание штифтовой культевой конструкции (ШКК). (h) Контрольная рентгенограмма подтверждает локализацию края реставрации корональнее прикрепления.
Рисунок 5. (а-с) Завершение ортодонтической экструзии верхнего правого бокового резца с помощью магнитов после окончания эндодонтического лечения и изготовления композитно-волоконной внутрикорневой реставрации
Рисунок 6. Ортодонтическая экструзия показана для обеспечения эффекта обода, создания условий для формирования биологической ширины и моделирования эстетичного контура краевой десны. (а, b) После проведенного ранее лечения эффект обода отсутствовал, а коронка нарушала биологическую ширину. (с, d) Брекеты фиксированы на временные коронки; проведена экструзия бокового резца для создания эффекта обода (1,5 мм) и нормальной биологической ширины (3 мм). (е) Отмечается здоровое состояние мягких тканей, прилегающих к восстановленным зубам.
С этой целью используются как несъемная аппаратура, так и съемные капы в сочетании с различными брекетами, магнитами, крючковидными и кнопочными креплениями. Кроме того, ортодонтическая экструзия возможна с помощью хирургического вмешательства и специального винта (Benex System). При планировании любой ортодонтической манипуляции необходимо учитывать уровень самостоятельной гигиены полости рта, пародонтологический статус, индекс кариеса, положение зубов, длину корней, окклюзию, морфологические особенности и внешний вид зубов.
Использование этого метода позволяет проводить экструзию зуба примерно на 1 мм каждые 1,5 недели, но после достижения нужного результата следует период стабилизации. Как известно, после ортодонтического перемещения зубов возможен рецидив (т.е. существует тенденция к возвращению зубов в исходное положение),603'622 поэтому рекомендуется на определенное время (примерно 1 месяц на каждый миллиметр перемещения) стабилизировать перемещенные зубы. Несмотря на относительно низкую инвазивность экструзии, после нее тем не менее может потребоваться хирургическое увеличение высоты клинической коронки из-за избыточного коронального смещения краевой десны и кости.
Следует помнить, что чем быстрее осуществляется выдвижение зуба, тем ниже вероятность сопутствующего перемещения поддерживающих его тканей. В большинстве случаев для ортодонтической экструзии достаточно 6-8 недель, после чего фиксируют несъемный ретейнер. Кроме того, для профилактики коронального смещения кости и мягких тканей в ходе выполнения экструзии еженедельно рассекают надкостные соединительнотканные волокна периотомом или тонким скальпелем.
По сравнению с хирургическим увеличением высоты клинической коронки ортодонтическая экструзия не требует иссечения кости и мягких тканей, а также позволяет добиться лучшего соотношения между длиной корня и высотой клинической коронки, что благоприятно с точки зрения биомеханики. По мнению некоторых авторов, ортодонтическая экструзия обеспечивает лучший долгосрочный прогноз зубов, чем хирургическое вмешательство. Однако при наличии исходно неблагоприятных условий ни один метод не позволяет улучшить прогноз зуба.
