Препарирование зубов с дефектами 3-го класса под реставрацию керамическими винирами
При установке виниров на зубы с существующими композитными реставрациями 3-го класса мы снова возвращаемся к проблемам препарирования межзубного пространства и нёбной локализации края реставрации. Поскольку наиболее существенные механические нагрузки на резцы имеют щечно-язычное направление, требуется обеспечить безопасный охват реставрацией аппроксимальных областей.
Распределение напряжений и нагрузки на коронку практически не зависит от препарирования межзубного промежутка. Однако механическая нагрузка - это не единственный источник напряжений. Необходимо учитывать и такие факторы, как полимеризационная усадка заполняющего композита и крайние значения термических изменений его объема. Проблемы, связанные с температурными напряжениями, могут усугубляться наличием композитных реставраций 3-го класса (рис. 19).
Цифровое моделирование позволило определить, что для минимизации температурных напряжений показан частичный или полный охват керамикой существующих композитных реставраций.
Анализ температурных напряжений при наличии композитных реставраций 3-го класса при помощи МКЭ в двух измерениях. Цифровая модель была сгенерирована для горизонтального сечения на середине высоты коронки (19а, слева). Из двух симметричных половин сечения рассматривается только мезиальная. Двухмерная модель по МКЭ (19а, в центре, Mentat software, MSC Software). На модели показана локализация края каждого винира (короткий [S], средний [М], длинный [L] охват аппроксимальной поверхности) (19а, справа). Основные напряжения в винире со средним охватом создаются под воздействием изменений температурных условий (19b). Белая зона представляет собой первоначальную форму при 37°С. Значения деформации формы в связи с изменением температурных условий (60 и 5°С) для наглядности были умножены на коэффициент 500. Отрицательные значения напряжений показаны темно-серым цветом и соответствуют зоне сжимающих напряжений. Светло-серые зоны указывают на растягивающие напряжения. Можно наблюдать «изгибающий эффект» (пунктирные стрелки указывают направление смещения края реставрации): данная термическая нагрузка оказывает противоположные эффекты на поверхность реставрации и зону ее взаимодействия с тканью зуба, создавая сжимающие напряжения на одной стороне реставрации и растягивающие - на другой. Модель температурного стресса (5°C) виниров с коротким и длинным охватом аппроксимальной поверхности (19с). Масштаб 400:1. Светло-серым цветом и пунктирными линиями показана первоначальная форма комплекса при 37°С. Для виниров с коротким охватом аппроксимальной поверхности деформация менее однородна: масса композитной реставрации формирует сжимающийся полюс (стрелки) и вызывает изгиб винира. В винирах с длинным охватом деформация более однородна (меньше изгибающих моментов) из-за меньшего объема сжимающегося композита. Изображение горизонтального сечения зуба в зоне перехода между вестибулярным керамическим виниром (В) и композитной пломбой 3-го класса (К), полученное при помощи сканирующего электронного микроскопа (19d, Ц - заполняющий композитный цемент, белая головка стрелки). Положение вызванной температурным напряжением трещины керамики (красные головки стрелок) по краю реставрации (винир с коротким охватом аппроксимальной поверхности) коррелирует с локализацией максимальных напряжений на модели с конечными элементами.
При среднем и протяженном охвате аппроксимальных поверхностей зуба часть существующей композитной пломбы заменяется керамикой, которая уменьшает воздействие подлежащих композитных реставраций при их расширении/сжатии (рис. 19с).
Общие характеристики или различные аспекты охвата аппроксимальной поверхности могут быть исследованы в свете их практических и клинических параметров. Винир с коротким охватом требует традиционного консервативного аппроксимального препарирования, при котором полость локализуется вестибулярно от зоны контакта. Это часто устраняет необходимость в изготовлении временных реставраций, но в конечном счете зона перехода реставрации в зуб остается видимой.
В последнее время получил популярность метод препарирования с заходом на область контакта: при этом перекрывается резцовый край и обеспечиваются ориентиры для точной фиксации. В свете этих клинических преимуществ и информации об отрицательном влиянии интактной массы существующих аппроксимальных композитных реставраций на распределение термического напряжения (рис. 19d) рекомендуется избегать установки виниров с коротким охватом.
Однако стоматологи и зубные техники должны знать, что винир с длинным охватом сложен в изготовлении и с ним непросто работать в связи с увеличением размера керамической детали, сложности осевой центровки и подгонки края. Клинически, типичной ошибкой при аппроксимальном удлинении полости является использование глубокого нёбного скоса (рис. 19е, крайний справа). Вместо этого рекомендуется формирование небольшого желобка или уступа.
Оптимизация дизайна охвата при наличии существующей реставрации 3-го класса. Белые пунктирные стрелки указывают на уровень препарирования резцового края. Серые пунктирные стрелки указывают на уровень препарирования аппроксимальной поверхности. Отсутствие проникновения в межзубное пространство (19е, крайний слева) не рекомендуется из-за ухудшения эстетических свойств и отрицательных температурных эффектов имеющейся композитной пломбы (см. 19d). Частичный охват (19е, 2-й рисунок слева) представляет собой благоприятный компромисс как в отношении эстетики, так и в отношении термического напряжения. Может быть показан полный охват (19е, 3-й рисунок слева), он имеет ряд преимуществ в комбинации с уступом на резцовом крае. Из-за возникновения функциональных напряжений следует избегать значительного ухода в нёбную вогнутость (19е, крайний правый рисунок), а также потому, что это часто заостряет резцовый край отпрепарированного зуба (черная головка стрелки). Несмотря на то, что препарирование вестибулярной поверхности может быть достигнуто с установкой бора параллельно длинной оси зуба, адекватное препарирование аппроксимальной и резцовой поверхностей достигается горизонтальными движениями (19f). Без применения этой техники (при использовании вертикального осевого препарирования) очевиден риск углубления в нёбную поверхность и ее излишнего препарирования (19g).
Безопасный метод препарирования зуба в межзубном пространстве и резцовой части состоит в следующем: необходимо удерживать главную ось бора (или вибрационного наконечника) под углом или горизонтально к обрабатываемой поверхности (рис. 19f). Неправильное препарирование часто является результатом «зарубов» при вертикальном расположении инструмента (19g).
Максимальный охват имеет абсолютные показания в том случае, когда планируются значительные изменения формы зуба или закрытие диастемы (или межзубных треугольников), при условии, что край полости (выраженный аппроксимальный скос) и толщина керамики адекватны.
В других ситуациях частичный (средний) охват может стать наилучшим компромиссом между распределением напряжений, эстетикой и клинической практичностью при установке керамических виниров на зубах, имеющих композитные реставрации 3-го класса. В этой ситуации необходимо внимательно исследовать существующие реставрации на предмет качества и со временем их заменить.
Возможна замена композитных пломб 3-го класса без повреждения вестибулярной поверхности существующей АКР. Следует использовать нёбный доступ в сочетании с адекватным бондингом к керамике.
