Немедленная адгезия к дентину при препарировании зубов под реставрацию керамическими винирами
Несмотря на значительные усилия, направленные на то, чтобы ограничить объем препарирования зубов пределами эмали, в особых случаях, таких как изначально выступающие или неровные зубы (рис. 22), может потребоваться более глубокое препарирование до уровня дентина. Всякий раз, когда при препарировании оголяется значительный объем дентина, рекомендуется немедленная аппликация дентинного адгезива (dentin bonding agent - DBA). Клинически, при фиксации непрямых реставраций можно использовать 2 метода, обеспечивающие адгезию к дентину.
Первый и самый частый подход состоит в отсроченном нанесении DBA (например, кислотное протравливание, за которым следует нанесение жидкого праймера и фиксирующего композита) на последней стадии лечения, в момент фиксации виниров. Чтобы избежать неполной фиксации реставраций, обычно рекомендуется сохранение адгезивного материала в неполимеризованном состоянии. Предполагается, что давление заполняющего композита в ходе фиксации может вызвать повреждение деминерализованного дентина (волокон коллагена) и впоследствии повлиять на прочность адгезии в зоне взаимодействия зуба с реставрацией.
Позже был предложен оригинальный подход, который позволил оптимизировать аппликацию дентинного адгезива.
Немедленная адгезия к дентину, предшествующая получению окончательных оттисков. Из-за близкого расположения существующей МКК безопасная финишная обработка полости может быть осуществлена только при помощи осциллирующих алмазных наконечников, которые позволяют создать гладкий и атравматичный интрасулькулярный край (22к). Значительные зоны оголенного дентина являются результатом игнорирования аддитивной восковой модели; процедуру немедленной адгезии к дентину следует начинать с протравливания склерозированного пришеечного дентина (35% фосфорная кислота), который требует длительного времени - 30 с (22l).
Оставшийся дентин протравливается всего за 15 с (22m). После промывания и просушивания аккуратными красящими движениями наносится гидрофильный мономер (праймер) (22n), избытки растворителя удаляются (6-22о; обратите внимание на насыщенный материалом дентин с глянцевой поверхностью). Наконец, наносится и полимеризуется тонкий слой адгезивного материала (Optibond FL). Использование пародонтального зонда позволяет осуществить аппликацию точно и аккуратно (22р).
Избыток адгезива удаляется с дентина и эмали при помощи низкоскоростных мелкозернистых алмазных боров (пришеечно) или осциллирующих наконечников (аппроксимально) (22q; см. 22z). Чтобы избежать взаимодействия с оттискным материалом, на поверхности адгезива не должен образовываться слой, ингибированный кислородом; рекомендуется дополнительная полимеризация адгезива после его покрытия глицериновым гелем. Для получения окончательного оттиска были установлены новые ретракционные нити; обратите внимание на расположение края нити в десневой борозде на мезиальных сторонах обоих центральных резцов (22r).
Интрасулькулярная локализация края реставрации позволяет изготовить аппроксимальные «крылья», чтобы закрыть межзубный треугольник (22s, 22t). В межзубной и пришеечной областях использовалась керамика с более высокой насыщенностью цвета (22u, 22v). При помощи керамических виниров можно осуществлять моделирование прикорневой области, что в этом случае важно для достижения эстетического результата (22w). Снимки до и после лечения акцентируют ваше внимание на эстетическом и функциональном омоложении улыбки за счет создания эмалеподобной оболочки зуба, которая усиливает цвет, форму коронки и ее длину (22х, 22у).
Предполагается, что DBA имеет более высокий потенциал к адгезии при нанесении на свежепре-парированный дентин, поэтому его аппликацию рекомендуется осуществлять непосредственно после завершения препарирования зуба, перед получением окончательных оттисков.
Клиническое преимущество этого метода состоит в том, что осуществляется профилактическое закрытие и защита пульпы и дентина, а также появляется возможность избежать чувствительности зубов и бактериального обсеменения на этапе временных реставраций. Немедленная аппликация адгезивного материала (например, Optibond FL, Kerr) может облегчить процесс окончательной фиксации реставрации, что будет показано в отдельной статье на сайте.
Для удаления ингибированного кислородом слоя и предотвращения взаимодействия DBA с оттискным материалом (особенно полиэфирным) рекомендуется дополнительная полимеризация DBA через слой глицеринового геля.
Препарирование краев полости в дентине. Схематичные разрезы демонстрируют углубление краевой зоны полости в дентин (Д). Желтым цветом показана ретракционная нить, буквой Э - остаточная эмаль. При формировании традиционного легкого скоса немедленная адгезия к дентину невозможна (22z, 2-й рисунок слева), потому что слой адгезива (А), сместившись к краю, обусловит недостаточно четкий придесневой уступ. Процедура немедленной адгезии к дентину выполняется при наличии выраженной «ступеньки» (22z, 3-й рисунок слева), когда адгезив закрывает отпрепарированную поверхность, но оставляет при этом достаточно пространства для винира.
Для создания оптимального края материал можно удалить, отступив приблизительно 0,5 мм от периметра полости, для этого используются мелкозернистые алмазные боры (22z, крайний правый рисунок; см. 22q). В этом последнем случае DBA повторно наносится по краям полости непосредственно перед окончательной фиксацией реставрации без предварительной полимеризации.
В том случае, если десневой край полости формируется в дентине, рекомендуется формирование выраженного скоса, чтобы обеспечить адекватную толщину края реставрации и достаточное пространство для адгезива и винира (рис. 22z). Точно нанести адгезив и удалить с края избыток материала помогают увеличительные стекла.
Дальнейшую адгезию заполняющего композита к существующему слою DBA (в процессе окончательной фиксации реставраций) следует облегчить, сделав поверхность последнего шероховатой. Это выполняется при помощи бора или воздушноабразивной обработки; непосредственно перед нанесением композита поверхность высушивается спиртом.
