Врач или пациент, предпочитающие использовать имплантаты для восстановления зубов при частичной адентии путем установки частичных фиксированных зубных протезов (ФЗП) с имплантатами, должны тщательно взвешивать потенциальные недостатки этого метода. Технические осложнения, вызванные компонентами имплантатов и надчелюстных структур, возникают чаще, чем осложнения, обусловленные периимплантитом (Berglundh et al., 2002). Кроме того, осложнения с частичными ФЗП, с опорой на имплантаты, встречаются чаще, чем потеря или перелом имплантата. Например, Bragger и соавт. (2001) сообщили, что за 10-летний период наблюдения доля реставраций, не вызывавших каких-либо биологических осложнений или технических поломок, составила 66,5% для одиночных реставраций с коронками на имплантатах, 54,4% — для частичных ФЗП с опорой на имплантаты и 50% -для частичных ФЗП с опорой на зуб-имплантатат.

Важно отметить, что авторы пришли к выводу, что протезы, имевшие в прошлом осложнения, подвергаются большему риску потери имплантата. Возможно, следует предположить, что осложнения отражают функциональные особенности протеза или пациента, кроме того, некоторые из этих осложнений вызваны недостатками в планировании размещения или конструкций имплантатов и протезов или изначальными недостатками компонентов имплантата. Наиболее часто наблюдаемые осложнения при частичном ФЗП включают разрушение виниров, препятствующее разрушению реставрации, ослабление или перелом мостового винта, ослабление или разрушение винта абатмента и разрушение металлического каркаса (Goodacre et al., 2003а).

При планировании лечения пациентов с частичными ФЗП с опорой на имплантаты следует учитывать особенности, которые влияют не только на успешность приживления имплантатов, но и на рабочие характеристики абатмента и мостовых винтов, эстетику протезов и их долговечность (рис. 3).

Основной клинический аспект для любых протезов с опорой на имплантаты — оценка потенциальных сил, которые будут воздействовать на них во время жевания. Хорошо известно, что жевательные силы увеличиваются по мере того, как точка взаимодействия перемещается к задним отделам челюсти. Кроме того, повреждающие изгибающие моменты увеличиваются при действии поднимающего плеча рычага. Большее беспокойство должно возникать, когда планируется установка имплантатов для поддержки протезов с большим окклюзионно-гингивальным размером (обширной резорбцией) или протезов с обширными мезиальными, буккальными или язычными консолями или любой существенной дистальной консолью (см. ниже). Кроме того, обычно необходимо принимать во внимание эстетические аспекты протеза. Это, безусловно, наиболее актуально для передних частичных ФЗП.

Сходство протезов с натуральными зубами зависит от правильных размеров, и негативную роль тут может сыграть увеличение атрофии оставшегося альвеолярного гребня. Однако для передних частичных ФЗП критически важны и основные особенности размещения имплантатов, такие как предупреждение захвата межзубных промежутков. Эти признаки выявляются путем оценки диагностической модели и перенесения этой информации на хирургический шаблон (рис. 4).

В настоящее время признано отсутствие четких правил, определяющих точное количество и размер имплантатов (или конкретного имплантата), необходимых для поддержки заданной жевательной функции. Renouard и Rangert (2008) предположили, что факторы поддержки могут быть связаны с имплантатами и что относительный риск зависит от различных клинических случаев. Такой подход признания относительных факторов риска и изменения клинического подхода к терапии, даже субъективным образом, заслуживает рассмотрения. По крайней мере, каждый клинический случай следует рассматривать с точки зрения риска протезирования и имплантации как биологически, так и биомеханически, и лечение должно меняться, если это возможно, в зависимости от этих рисков. Очевидные примеры включают использование дополнительных или больших имплантатов для поддержки функции моляров, в отличие от премоляров, и нежелательность дистальных консолей у пациентов с бруксизмом.

Простая стратегия снижения биомеханических рисков для имплантатов и частичных ФЗП, поддерживаемых имплантатами, заключается в необходимости планирования лечения, чтобы гарантировать, что граница абатмента и коронки располагается под цервикальным отделом терминальной, мезиальной и дистальной коронок у всех протезов, когда это возможно. Этот подход уменьшает величину изгибающих моментов независимо от приложенной нагрузки и гарантирует, что имплантат и абатмент не заходят на межзубные промежутки, ограничивая возможности гигиены полости рта или эстетический потенциал протеза (см. рис. 1).

Когда в беззубом промежутке помещаются несколько имплантатов, тщательное планирование лечения определит мезиальную и дистальную ширину желаемых реставрационных зубов. Этот план, в свою очередь, дает представление о предполагаемых местах, где могут быть размещены имплантаты (например, каждый второй зуб) для стабильности протеза. Выбор расположения имплантата (и угла его размещения) зависит от имеющихся костных тканей, толщины мягких тканей, эстетики, фонетики и необходимости наращивания альвеолярного гребня.

При диалоге с пациентами о желаемом протезировании зубов клиницисты часто рекомендуют имплантат вместо каждого зуба. Когда такой подход применяется к отдельным свободно стоящим коронкам, он обеспечивает возможность естественной замены зуба зубом. Однако если имплантаты расположены не в нужном месте, может быть создана значительная проблема для протезирования. Таким образом, использование частичного ФЗП на коротком участке имеет некоторые общие преимущества. Использование двух имплантатов для замены трех зубов позволяет технику разумно использовать контуры искусственного зуба, чтобы изменить форму и контур протеза для компенсации неоптимального расположения имплантатов. Например, имплантаты, выступающие более желаемого в межзубной области, могут быть компенсированы с использованием угловых абатментов или индивидуальных абатментов CAD/CAM, которые облегчают подбор соединений для создания иллюзии естественных зубов. Другая благоприятная возможность, на которую указывают некоторые авторы, — установление межпроксимальных контактов между протезом и соседними зубами.

Для того чтобы оценить предсказуемость этих типов реставраций, необходимо провести клинические исследования. Результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых участвовали пациенты с частичной адентией с потерей костной ткани пародонта в анамнезе, были оценены в пятилетием исследовании Wennstrom и соавт. (2004а). В этом исследовании сообщалось о 149 имплантатах с агрессивной резьбой (AstraTech АВ, Molndal, Sweden), расположенных на верхней (n=83) и нижней (n=66) челюсти в области премоляров и моляров. Каждому пациенту поставили два имплантата (обточенная поверхность, по сравнению с пескоструйно обработанной с TiO₂), которые приживались в течение 6 мес до нагрузки. Были установлены фиксированные винтами частичные ФЗП, после чего проводилась поддерживающая терапия после программы CIST (Lang et al., 2004a).

Утрата имплантатов составила 5,9% на участника исследования. Частичные ФЗП с имплантатами продемонстрировали общую пятилетнюю потерю костной ткани в зависимости от размещения имплантата 0,41±0,78 мм (на участника исследования) (Wennstrom et al., 2004а). Статистическая разница в частоте потери костной ткани у имплантатов, помещенных на верхнюю и нижнюю челюсть: 38% имплантатов на верхней челюсти продемонстрировали утрату костной ткани более 1 мм и 9% частичного протеза на нижней челюсти имели утрату кости через 5 лет более 1 мм. В предыдущих исследованиях, посвященных оценке утраты костной ткани при системе имплантатов, использованных в этом исследовании, в различных исследовательских протоколах потеря краевой кости при размещении имплантата была в среднем равна -0,46±0,38 мм (Olsson et al., 1995; Yusuf, Ratra, 1996; Karlsson et al., 1997; Makkonen et al., 1997; Norton, 1997; Arvidson et al., 1998; Karlsson et al., 1998; Astrand et al., 1999; Cooper et al., 1999; Palmer et al., 2000; Puchades-Roman et al., 2000, van Steenberghe et al., 2000; Cooper et al., 2001; Gotfredsen, Karlsson, 2001; Norton, 2001; Steveling et al., 2001; Weibrich et al., 2001; Engquist et al., 2002; Wennstrom et al., 2004a, b; Palmer et al., 2005; Rasmusson et al., 2005; Wennstrom et al., 2005).

Когда имплантаты были помещены в дистальную часть верхней челюсти с использованием синус-лифтинга и восстановлены с помощью частичного ФЗП в течение 6 нед с применением фторид-модифицированного имплантата, утрата кости составила от -0,19 до -0,4 мм (SD — 0,73) в зависимости от размещения имплантата при 98,3% совокупной выживаемости имплантатов (Stanford, 2006). Эти данные подтверждают концепцию, что реставрация у частично беззубых пациентов возможна с помощью частичного протеза (Gotfredsen, Karlsson, 2001). Тем не менее решающее значение имеет следующая после установки имплантатов терапия. Hardt и соавт. (2002) наблюдали у пациентов с утратой костной ткани в анамнезе, связанной с пародонтитом, что плохая гигиена полости рта и несоблюдение поддерживающей терапии привели к увеличению частоты неудач до 8% за 5 лет и 62% имплантатов у пациентов, подверженных пародонтиту, против 44% в группах без пародонтита, продемонстрировавших более 2 мм утраты костной ткани (Hardt et al., 2002). Это подчеркивает необходимость постоянной поддерживающей терапии для пациентов, проходящих заместительную терапию (Lang et al., 2004а; Schou et al., 2004).

а) Консольные искусственные зубы. При выполнении замены зубов часто бывает необходимо добавление искусственного зуба мезиальнее или дистальнее опорного элемента. Использование консольных конструкций увеличивает механический угловой момент на протезе, возможность раннего износа и связанных с протезом осложнений (Brunski, 2003). Использование консольных протезов впервые было предложено в качестве рутинного протезного подхода в Торонто для полного ФЗП при отсутствии зубов на нижней челюсти (Zarb, 1988; Zarb, Schmitt, 1990а, b, 1991). Клинические исследования по использованию консольных протезов предполагают более серьезные осложнения с консолью более 15 мм, хотя существует множество мнений, основанных на различных рекомендациях, которые дают разброс от 10 до 20 мм (Shackleton et al., 1994). Консольные конструкции увеличивают угловой момент на самых дистальных имплантатах и соединениях абатмента, вследствие чего растет вероятность таких осложнений, как ослабление винтов, растрескивание компонентов и т.д., связанных с сочетанием факторов, включая конструкцию консоли, состав, окклюзию, челюстные взаимоотношения и конструкцию имплантата/абатмента (Brunski et al., 1986). При анализе выживаемости более 80 мес полного ФЗП с заменой зубов из пластмассы и внешней шестигранной системы Бранемарка Shackleton и соавт. (1994) наблюдали 100% выживаемость для консольных выносов менее 15 мм, но менее 30% для выносов более 15 мм.

В переднем квадранте, где желателен эстетичный внешний вид, часто отсутствуют латеральные резцы, которые оставляют только минимальное мезиодистальное пространство для установки имплантата. Одним из вариантов может быть использование в таких местах узких имплантатов, но важен контроль окклюзии (Stanford, 2005b). Альтернативой, особенно когда отсутствуют соседние зубы, служит замена отсутствующих зубов консольными искусственными зубами минимального размера (рис. 5).

Это дает возможность лучшего эстетического результата, не требуя чрезмерного наращения протеза, затрат и времени. Использование консольных искусственных зубов в дистальных отделах — более спорный вопрос. Консольные искусственные зубы в PFM-частичных протезах с имплантатами создают более крупные рычаги момента на протезе и могут увеличить механические осложнения имплантата/абатмента (Stanford, 1999; Brunski, 2000; Brunski et al., 2000; Gratton et al., 2001; Brunski, 2003). Бывают случаи, когда дистальный консольный протез полезен, но клиницист должен в первую очередь рассматривать их с точки зрения эстетики, а также для областей контролируемых окклюзионных сил. Кроме того, их использование с PFM-частичными протезами с имплантатами должно быть ограничено размером не более чем премоляра (мезиодистальный размер — 7 мм) и только легкими центрическими окклюзионными контактами на искусственном зубе (Stanford, 2005b).

Существуют проблемы, связанные с закреплением частичного ФЗП на цементе, а не на винтах. Хотя выбор протеза зависит от многих факторов (клиническое предпочтение, гибкость, легкость подгонки, стоимость и т.д.), бывают ситуации, когда предпочтительнее тот или иной подход. Например, в ситуациях, когда пациент имеет множественные клинические признаки рецессии (тонкий тканевый биотип, рецессия, отсутствие ороговевшей слизистой оболочки и т.д.), предпочтителен ФЗП с винтовой фиксацией (Stanford, 2005а), поскольку такой подход позволит клиницисту позже удалить протез и отремонтировать его. Если пациент ранее уже терял имплантат в этой области, есть трудности с размещением имплантата или повышен медицинский риск — это тоже показания к рассмотрению винтового крепления ФЗП. Кроме того, если необходимо регулярно удалять протез (например, по протоколу исследования) для точного измерения PPD и ВоР, можно выбрать протез с винтовым креплением.

Имеются также показания к изготовлению ФЗП, который заменяет как твердые, так и мягкие ткани (Garcia, Verrett, 2004). В местах, где наблюдались значительные потери опорных структур, как это часто бывает после травмы или длительной хронической потери костной ткани, такой как пародонтит, может потребоваться замена как опорных структур зуба, так и костных тканей (см. рис. 3). Если это не может быть достигнуто при наращении биологического участка, клиницисту, возможно, потребуется восстановить эту область с помощью комбинации керамических зубов, разработанных с соответствующими мезиодистальными размерами и размерами от режущего края до десны, чтобы соответствовать соседним зубам и вписаться в эстетические контуры зубов и лица. При этом может стать очевидным, что ткани десен необходимо копировать с помощью цветных керамических или акриловых «слизистых оболочек» (рис. 6).

Формирование частей протеза, соответствующих оттенкам ткани слизистой оболочки, требует значительных лабораторных навыков и умений, и часто это означает, что пациент должен быть осмотрен непосредственно и техником, и стоматологом-ортопедом (Malament, 2000; Malament, Neeser, 2004). Индивидуальные оттенки слизистой оболочки часто необходимо разрабатывать и подгонять в присутствии пациента. Хотя эти подходы могут быть весьма трудоемкими, конечные результаты могут быть вполне удовлетворительными и превосходить то, что может быть достигнуто при повторных процедурах на мягких тканях (см. рис. 6). Стоматолог-ортопед должен тщательно оценить пациента на ранней стадии диагностического процесса для имплантологического лечения и определить, подвержен ли он/она повышенному риску непредсказуемой утраты мягких тканей. Ключевыми факторами для оценки служат биотип тонкой ткани, предыстория рецессии, воспаление слизистой оболочки и потеря зуба из-за травмы или хронической прогрессирующей болезни (например, пародонтита). Все эти состояния влияют на стабильность и положение тканей слизистой оболочки после имплантологического лечения.

б) Немедленная установка временного протеза. Применение частичных фиксированных зубных протезов (ФЗП) с опорой на имплантатах играет уникальную роль, особенно в случаях ранней и немедленной нагрузки. Хотя шинирование имплантатов для долговременной остеоинтеграции обычно не считают необходимым, раннее шинирование нескольких имплантатов важно в процессе заживления костной ткани (Cooper et al., 2002; Slaets et al., 2005; Cooper et al., 2006; de Kok et al., 2006; Duyck Vandamme et al., 2006). Немедленная установка временных конструкций может обеспечить быстрое функциональное и эстетическое восстановление, что удовлетворяет пациентов. Использование частичного ФЗП с опорой на имплантат играет важную роль в контроле микросдвигов и дает успешные результаты, аналогичные тем, которые достигаются при обычных процедурах нагрузки (De Kok et al. 2006; Duyck et al., 2006; Hall et al., 2006; Peleg et al., 2006).

Непосредственная установка временных частичных ФЗП с опорой на имплантаты играет уникальную роль при повторном протезировании после неудачных несъемных протезов. Когда большие несъемные протезы удерживаются только одним или двумя поврежденными абатментами, протезирование зубов часто требует значительной реставрации. Это особенно верно, если стратегические абатменты, такие как клык или конечный абатмент, не могут быть сохранены из-за кариеса, перелома или локального пародонтита. В таких случаях сегментарная ампутация несостоятельного зуба и поддерживаемого им искусственного зуба может быть заменена зубными имплантатами. Преимущества очевидны с точки зрения предотвращения повторного протезирования гораздо большего размера частичным ФЗП на имплантатах и обеспечения эстетического и функционального результата восстановления передних зубов.

в) Недостатки несъемных частичных протезов с опорой на имплантат-имплантат. Недостатки частичного фиксированного зубного протеза (ФЗП) на имплантатах связаны с увеличением сложности очистки и сохранения протеза наряду с осложнениями, характерными для обычного частичного ФЗП с опорой на зуб. Существует вероятность, что пациент будет недоволен невозможностью чистить зубы в промежутке между несущим и искусственным зубом. Частичный ФЗП на имплантатах также может быть сложнее изготовить в лаборатории: могут быть проблемы со способом его установки на абатменты (необходимость в индивидуальном абатменте) или трудности в достижении перемещения и пассивной посадки между несколькими абатментами. Существует также опасность механического износа и разрушения материала в готовом протезе, например ослабление абатмента, разрушение протеза или материала винира. Использование протезов с винтовой фиксацией может быть полезным, если критична возможность извлечения, но отверстие для доступа к винту уменьшает прочность облицовочного материала. Наконец, существует также опасность, что, если один из опорных имплантатов потерян или произошла рецессия абатмента, обнажающая поверхность слизистой оболочки, весь протез придется заменить, что увеличивает время и затраты на лечение пациента.

Оценка клинического успеха частичного ФЗП, с опорой на имплантаты, часто бывает трудна из-за недостатка данных, тогда как в доказательной медицине первостепенное значение имеет систематическая оценка клинического вопроса. Литературные данные в пользу этого типа протезов часто носят ретроспективный характер с различающимися критериями исхода, конечных точек, продолжительности наблюдения и т.д. Это затрудняет сравнение разных исследований и делает его недостаточно корректным. При оценке механических осложнений при протезировании картина дефектов часто будет изменяться в зависимости от времени. В частичном ФЗП с опорой на имплантаты ранние неудачи (до нагрузки) часто связаны с потерей имплантата (Goodacre et al., 2003b). Как описано Pjetursson и соавт. (2004), потери имплантата до восстановления можно ожидать в среднем в 2,5% случаев всех размещенных имплантатов, при этом дополнительные 2-3% теряются в течение первых 5 лет функционирования. В этой систематической оценке 21 из 176 рассмотренных исследований было сочтено надежным на основе критериев включения и исключения. Авторы суммировали текущую литературу для пяти систем имплантатов у 1123 пациентов (всего 1336 частичных ФЗП на 3578 имплантатах) с наблюдением в течение как минимум 5 лет. Сообщалось о выживаемости имплантатов, частичном ФЗП, успешности имплантации и осложнениях (табл. 1).

Хотя авторы отметили, что этот тип оценки ограничен качеством исследований, их продолжительностью, числом выбывших и надежностью, в приведенном случае с ограниченным набором данных они сообщили, что наиболее распространенным осложнением была потеря материала винира (часто акрилового винира), за которым следуют другие механические осложнения, присущие протезам на винтах. Биологические осложнения, такие как периимплантит (PPD >5 мм) с ВоР, были зарегистрированы в одном исследовании в среднем у 10% пациентов (Pjetursson et al., 2004). Pjetursson и соавт. (2004) использовали метод моделирования случайных эффектов Пуассона для определения 8,6% суммарного коэффициента биологических осложнений (95% ДИ — 5,1-14,1%), основываясь на оценке девяти исследований, содержащих достаточную информацию для анализа.

Частичные ФЗП, поддерживаемые двумя имплантатами или более, служат хорошим вариантом лечения. Они при более низкой стоимости играют определенную роль в обеспечении реабилитации пациентов со сложным положением имплантатов и углом наклона, потерей твердых и мягких тканей и могут позволить избежать некоторых процедур трансплантации (например, синс-лифтинга). Выбор частичного ФЗП, поддерживаемого имплантатами, часто бывает альтернативой выбору гораздо большего частичного ФЗП, поддерживаемого многими зубами (табл. 2).

В то время как обзоры показывают, что разница в долгосрочных осложнениях для частичных ФЗП, с опорой на зубы и имплантаты, может быть небольшой, практическое значение имеет то, что частичные ФЗП с опорой на имплантаты часто представляют собой меньшие протезы, экономически эффективные в течение длительного времени. Частичные ФЗП также играют жизненно важную роль в процедурах немедленной нагрузки, контролируя нагрузку во время фазы заживления. Частичные ФЗП вызывают проблемы протезирования, и конечный результат может быть неприемлем для пациентов. Однако в целом использование частичных ФЗП играет важную роль в многоступенчатом восстановительном лечении.

г) Несъемные частичные протезы с опорой на зуб-имплантат. Ряд клиницистов использовали зубные имплантаты в сочетании с зубами в качестве опоры для частичного ФЗП для восстановления нескольких отсутствующих зубов. В литературе по протезированию имеются многочисленные сообщения о случаях, которые описывают либо жесткую связь между естественным зубом и опорным имплантатом, либо нежесткую связь, чтобы по возможности не допускать индивидуальное перемещение имплантата (имплантатов) относительно большей подвижности естественных зубов (Stanford, Brand, 1999). Разница в подвижности может быть больше, чем порядковая величина, с подвижностью 50-200 мкм для зубов со здоровой ПС, в то время как интегрированный имплантат будет иметь подвижность менее 10 мкм (Brunski, Hipp, 1984; Brunski, 1988а, b; Rangert et al., 1997; Brunski, 1999, 2003). Использование частичного ФЗП с опорой на зуб-имплантат может снизить затраты, время и заболеваемость, особенно если результат обеспечивает функциональные потребности пациента, что эквивалентно частичному ФЗП с опорой на имплантат-имплантат или реставрации с единичным имплантатом (рис. 7).

Однако преимущества должны быть взвешены с учетом потенциальных патологических осложнений, связанных с опорным зубом или имплантатом (имплантатами). Судьба того и другого связана. Lang и соавт. (2004b) провели систематический обзор клинических исследований, оценивающих частичные ФЗП с опорой на зуб-имплантат в течение как минимум 5 лет, и выявили 13 подходящих исследований по критериям включения/ исключения. Из них девять были проспективными и четыре ретроспективными, в которых рассматривались результаты с пятью различными системами имплантатов у 555 пациентов (538 частичных ФЗП на 1002 имплантатах), большинство из которых (91%), как сообщалось, были с винтовым креплением. Из этих исследований с последующим наблюдением в течение 5,0-6,5 года 25 из 932 установленных имплантатов были утрачены до реставрации и 65 — в течение периода наблюдения, давая пятилетнюю выживаемость имплантата 90,1% (95% ДИ - 82,4-94,5%) (Lang et al., 2004b).

Во второй группе исследований, где пациенты наблюдались в течение 10 лет после имплантации, выживаемость имплантатов оценивалась в 82,1% (95% ДИ - 55,8-93,6%). Систематический обзор биологических и технических осложнений по той же теме (Berglundh et al., 2002) показал, что частичные ФЗП с опорой на зуб-имплантат подвергаются большему риску утраты имплантата (независимо от осложнений, приводящих к утрате абатмента), чем частичные ФЗП с опорой на имплантат-имплантат. Прогноз выживаемости в течение 5 лет оценивался в 94,1% (95% ДИ -90,2-96,5%) и 77,8% (95% ДИ - 66,4-85,7%) через 10 лет. К 5 годам 3,2% опорных зубов были утрачены из-за переломов, кариеса, эндодонтических или пародонтальных осложнений (Lang et al., 2004b). Если у пациента есть возможность восстановить отсутствующие зубы с помощью традиционного съемного частичного ФЗП в сочетании с протезами на имплантатах, интересно оценить отдаленные результаты. Aquilino и соавт. (2001) провели оценку крупных страховых отчетов по результатам применения стоматологических абатментов в дефектах зубного ряда. В этом опорные зубы, восстановленные с помощью частичного ФЗП, имели 97% 5-летней и 92% 10-летней выживаемости по сравнению только с 77% в течение 5 лет и 56% в течение 10 лет для съемных частичных конструкций на опорных зубах.

Значительное количество вопросов касалось соединения зубов с частичным ФЗП на имплантатах. Некоторые из этих осложнений связаны с техническими погрешностями протеза. Например, прогноз частичного ФЗП может быть ухудшен из-за трещин винира и других эстетических проблем (Kindberg et al., 2001). Возможна потеря удержания вследствие разрушения винтов абатмента/ протеза или утраты цементной фиксации. В систематическом обзоре двух исследований, в которых оценивалась утрата фиксации (Hosny et al., 2000; Naert et al., 2001), Lang и соавт. (2004b) отмечали среднее значение утраты 6,2% (95% ДИ — 3,7— 10,4%) через 5 лет. Эндодонтические осложнения у опорных зубов также могут вызвать серьезную обеспокоенность: 3-28% зубов нуждаются в лечении корневого канала после установки (в среднем 11%) (Goodacre et al., 2003b). Naert и соавт. (2001) сообщали об осложнениях после среднего периода 6,5 года (1,5-15,0) в ретроспективном сравнительном исследовании частичного ФЗП с опорой на имплантат-имплантат и зуб-имплантат по 123 пациента в каждой группе. Осложнения включали хронический апикальный периодит (3,5%), перелом зуба (0,6%) вблизи интрузии зуба (3,4%) и расцементирование (8%) (Naert et al., 2001). Интересным и необычным наблюдением была естественная интрузия зуба (Pesun, 1997).

Раннее использование имплантатов в сочетании с зубами защищало использование нежестких накладок внутри протезной конструкции, чтобы обеспечить дифференциальное перемещение между имплантатом и зубом. В некоторых случаях естественный зуб отступает от протеза. Предполагается, что это явление связано с сочетанием дисфункциональной атрофии, воздействия пищи, восстановления памяти ПС и/или механического связывания (Rieder, Parel, 1993; Schlumberger et al., 1998; Cordaro et al., 2005; Palmer et al., 2005). В многоцентровом исследовании Block и соавт. (2002) оценивали дистальные частичные ФЗП, жестко или нежестко связанные с одним типом крепления. У 30 испытуемых, наблюдавшихся в течение 5 лет, не было различий в утрате костной ткани между двумя типами соединений, но было отмечено 66% случаев измеримой интрузии в группе нежесткого крепления по сравнению с 44% в группе с жестким креплением. Авторы пришли к выводу о более высоком уровне текущих и послеоперационных осложнений в случае частичных ФЗП с опорой на зуб-имплантат. Fugazzotto и соавт. (1999) ретроспективно оценили результаты протезирования у 843 пациентов (1206 имплантатов, 3096 креплений) в течение 3-14 лет и наблюдали девять случаев интрузии (0,3%), связанных с трещинами или потерянными боковыми крепежными винтами (жесткое удержание).

В проспективном трехлетием исследовании Palmer и соавт. (2005) оценили 19 пациентов с жесткой цементной фиксацией между естественными зубами и имплантатами. Краткосрочные результаты через 3 года показали утрату имплантированной кости не выше ожидаемой (0,78±0,64 мм) без признаков интрузии в жестких конструкциях частичных ФЗП с опорой на зуб-имплантат. Эти результаты легли в основу клинической рекомендации, что, если необходимо соединить естественные зубы с имплантатами, используется жесткая связь с тщательным мониторингом клинических признаков осложнений (Naert et al., 2001; Palmer et al., 2005; Stanford 2005a).

Частичные ФЗП, используемые для соединения зубов с имплантатами, вызывают много споров. Есть моменты, когда оценка клинических потребностей, пожеланий пациентов, затрат, времени и риска говорит в пользу этого варианта лечения. Крайне важно, чтобы пациент был информирован об относительных рисках, связанных с этим типом протеза, имплантата и абатмента.

д) Резюме. В протезировании с применением имплантатов накоплен большой опыт восстановления дефектов зубных рядов с помощью частичных ФЗП. Соединение двух имплантатов или более или в отдельных случаях зубов с имплантатами может обеспечить стабильный, эстетичный и предсказуемый результат. Все варианты лечения должны начинаться с тщательной оценки анатомии, клинических параметров, потребностей и желаний пациентов. Пациент должен быть проинформирован о допущениях, сделанных в планировании лечения, отношении расходов и преимуществ, которые может обеспечить этот метод лечения.

- Также рекомендуем "Осложнения использования несъемных зубных протезов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.12.2022