Планирование лечения на имплантатах при беззубой челюсти
Протезирование у пациентов с частичным отсутствием зубов предполагает сочетание системной диагностики, планирования лечения и тщательной оценки вариантов лечения и результатов. Восстановление непрерывного зубного ряда создает проблемы, связанные с оценкой анатомии, физиологии, стоимости, времени, влияния на качество жизни и желания пациентов. Важнейшая составляющая современного здравоохранения -обеспечение экономичной и целесообразной восстановительной терапии. Дентальные имплантаты дают преимущества во многих клинических ситуациях.
В определенных ситуациях восстановление отсутствующих зубов с помощью отдельных свободно стоящих коронок на имплантатах представляет логичный и удовлетворительный вариант лечения. В других случаях наиболее подходящим подходом служит использование частичного фиксированного зубного протеза (ФЗП) с опорой на имплантаты (рис. 1). Вследствие функциональных и эстетических приоритетов передние и задние реставрации на имплантатах с несколькими зубами могут вызывать различные клинические проблемы. В этой и последующей статьях на сайте рассматриваются частичные ФЗП (мосты), опирающиеся на имплантат-имплантат, отдельно от протезов, с опорой на имплантаты-зубы, поскольку каждый тип протеза уникален и предполагает свои собственные проблемы. Использование полного фиксированного зубного протеза (ФЗП) для замены всех зубов челюсти можно рассматривать как форму частичного ФЗП.
Рисунок 1. Несъемный частичный протез с опорой на имплантаты: а — реставрация у пациента состоит из двух имплантатов (44 и 46) с трехэлементным частичным несъемным протезом; б — рентгенограмма через 5 лет после лечения наглядно демонстрирует стабильность костных тканей вокруг имплантатов
а) Оценка состояния пациента. Для прогнозируемых эстетических и функциональных результатов имплантации необходимо комплексное диагностическое и лечебное планирование (Stanford, 2005а; Bidra, 2011; Drago, Carpentieri, 2011). В составе команды по имплантации врач-ортопед сотрудничает с хирургом, техником и другими членами команды, такими как рентгенологи, а также ассистенты хирургов и стоматологов. Первоначальная оценка медицинской и стоматологической истории пациента помогает в определении системы имплантата и устройств, которые будут соответствовать терапевтическим потребностям пациента.
При общении с пациентом необходимо выявить его индивидуальные эстетические требования. В ходе оценки следует определить в анамнезе бруксизм, болезни пародонта, употребление табака, неконтролируемый СД и метаболические заболевания костей (Моу et al., 2005; Ahmed et al., 2012; Cochran, Nevins 2012; Froum, Rosen 2012; Wadsworth, 2013). У пациентов с хроническим пародонтитом прогноз имплантологического лечения может варьировать, хотя при использовании поддерживающей терапии результат более предсказуем (Nevins, Langer, 1995; Ellegaard et al., 1997; Brocard et al., 2000; Pjetursson et al., 2004; Wennstrom et al., 2004a). Поддерживающая терапия имеет принципиальное значение, поскольку возможна потеря костной ткани вокруг имплантатов, которая может произойти после многих лет бессимптомного клинического течения (Hardt et al., 2002). Кроме того, в ходе оценки необходимо информировать пациентов о причинах потери зубов, выявлять их отношение к лечению и его переносимость, а также предупреждать о предполагаемых затратах на лечение (Pjetursson et al., 2005; Stanford, 2005a).
На протяжении хирургических и ортопедических этапов лечения с помощью имплантатов стоматолог должен получить от пациента исчерпывающее письменное и устное информированное согласие на лечение. Форма согласия должна документировать риски и преимущества предлагаемого плана лечения, а также альтернативные методы лечения, которые обсуждались с пациентом, включая возможность отказа от лечения и его последствия. Первоначальная фаза оценки должна предоставить клинической команде достаточную информацию для характеристики связанных с пациентом факторов риска, влияющих на план лечения.
Для того чтобы гарантировать, что расположение имплантатов, а также их количество и размер будут соответствовать планируемому протезу, важно, чтобы стоматолог проектировал протез во время диагностического этапа. Планирование будет определять количество и размеры имплантатов, их положение и углы. План будет суммировать всю клиническую, рентгенологическую и психологическую информацию, собранную в ходе беседы с пациентом, клинического и рентгенологического исследований. Во время клинического исследования стоматолог должен тщательно оценить форму и контур остаточного альвеолярного гребня и состояние других участков в полости рта с точки зрения потенциального риска рецессии. Тщательная оценка факторов риска изменения мягких и твердых тканей полости рта пациента, независимо от того, какое окончательное восстановление планируется, должна быть сделана не только для соблюдения процедуры информированного согласия, но и для реалистичности ожиданий пациентов.
Однако для того чтобы выйти за пределы оценки возможности лечения с помощью имплантатов, необходимо использовать сочетанные диагностические исследования, позволяющие полностью оценить архитектуру тканей и взаимосвязь между зубами и слизистой оболочкой с существующими участками адентии. Таким образом, начальное клиническое обследование должно завершаться только тогда, когда имеются достаточные материалы для точной установки диагностических процедур и интерпретации результатов исследования и скрининга рентгенограмм с использованием зафиксированной клинической информации. На основании этой диагностической информации в процессе диагностического воскового моделирования планируемых протезов можно изготовить хирургический шаблон или протез, определяющий желаемое положение и угол имплантата, возможный размер абатмента и угол его наклона, а также возможную потребность в наращивании твердых/ мягких тканей до или во время имплантации (рис. 2). Диагностическая восковая модель -это ключевой шаг в оценке местных факторов риска, влияющих на частичный ФЗП, поддерживаемый зубными имплантатами, и он имеет решающее значение для снижения этих рисков при стратегическом планировании размещения имплантатов.
Рисунок 2. Диагностическая восковая модель для имплантологического лечения, демонстрирующая желаемые контуры запланированных окончательных реставраций
б) Планирование лечения с помощью имплантатов для беззубой челюсти. Зубной ряд нижней челюсти можно восстановить, используя полный ФЗП, частичный ФЗП или RDP. Полный ФЗП имеет либо золотое литье, либо CAD/CAM-фрезерованные титановые или хромокобальтовые каркасы, заполненные измельченным монолитным диоксидом циркония, либо обычные зубы из пластмассы для протезов, либо зубы, облицованные керамикой (Adell et al., 1990; Ozkurt, Kazazoglu, 2010). RDP с прикреплением к имплантату может полностью поддерживаться и удерживаться имплантатом (имплантатами) или в комбинации «слизистая оболочка/протез, поддерживаемый имплантатом».
Клинические исследования свидетельствуют о том, что у пациентов отмечалась высокая приверженность к такой форме протезирования (Feine et al., 1994, 2002; Duyck et al., 2004; Naert et al., 2004a, b; Zitzmann et al., 2005)
1. Протезирование и восстановление полного зубного ряда челюсти. Если существует минимальная резорбция кости, разумным действием будет восстановление беззубой верхней челюсти с использованием PFM-реставрации (Stanford, 2005а). Стоматолог-ортопед должен выполнить диагностический алгоритм, включающий изготовление слепка, запись о взаимоотношениях челюстей и эстетическую примерку с использованием протезного зубного ряда, диагностического шаблона для восковых фигур, или CAD-обработанного композитного шаблона, или эстетической модели путем компьютерной обработки. Поддержку губ и линию улыбки (то есть передняя и задняя окклюзионные плоскости) диагностического протеза или шаблона необходимо оценивать во рту. Полезно оценить опору для губ пациента и без переднего лицевого протеза (Lewis et al., 1992; Stanford, 2002).
Величина обнажения зубов в улыбке (легкое и преувеличенное) дает подсказку о предполагаемой длине коронки, визуализации десен и потенциальной необходимости использовать керамику, близкую к тону десны, в соответствии с длиной зуба и эстетикой при восстановлении полного зубного ряда. Очень полезны на данный момент взаимодействие и обсуждение с зубным техником до завершения плана лечения. Несъемный протез на верхней челюсти имеет много проблем в плане эстетической, фонетической и гигиенической функции полости рта по сравнению со съемным протезом, что частично связано с чрезмерно длинными передними зубами, чрезмерными лицевыми консольными искусственными зубами и мезиодистальными осложнениями в межзубных промежутках. Поскольку такие протезы сложны в изготовлении, альтернативой может быть протез на верхней челюсти с опорой на 4-6 имплантатах (Phillips, Wong 2001; Anon 2003; Naert et al., 2004b).
2. Полная реставрация зубного ряда несъемными полными протезами. Полночелюстной ФЗП обеспечивает превосходную функцию и удобен в применении (Lewis et al., 1992; Feine et al., 1994). При диагностике следует обсудить с пациентом преимущества и недостатки полного ФЗП по сравнению с RDP. При использовании PFM несъемного полночелюстного протеза следует рассмотреть возможность замены каждых трех зубов трехэлементным частичным ФЗП на двух имплантатах (например, 13-11) с использованием контуров понтиков для регулировки выравнивания имплантата и эстетических требований (Stanford, 2002). Несъемная реставрация зубного ряда верхней челюсти включает четыре, шесть или восемь имплантатов (первый моляр, первый премоляр, клык и центральный резец) с четырьмя независимыми частичными ФЗП с имплантатами (от моляра до премоляра, от клыка до центрального резца, билатерально). С осторожностью, необходимой для ограничения нагрузки, можно использовать до шести имплантатов с дистальными консолями на двух частичных ФЗП (консольная часть, ограниченная одним премоляром).
Протез должен использовать достаточное число имплантатов для долгосрочной стабильности, как правило, четыре на верхней челюсти (клык и второй премоляр) и два в области нижнего клыка или первого премоляра (Mericske-Stern et al., 2000).
Используя шаблон зубного протеза, изготавливают с помощью рентгеноконтрастных маркеров (например, гуттаперчи или бора) рентгенографическую направляющую в протезе на интересующих участках. Альтернативный подход включает дублирование шаблона протеза с зубами из 5% бария сульфата медицинского назначения, смешанного с прозрачной автополимеризующейся смолой, или с использованием временного цемента, окрашенного снаружи зубов на акриловой смоле на частичном или полном зубном протезе (и на стороне оттиска) в качестве эталонного маркера для контуров, которые должны быть идентифицированы при сканировании КЛКТ. Этот подход позволяет легко визуализировать размер, угол и положение зуба при планировании лечения с помощью КТ. На нижней челюсти пробная модель оценивает высоту и положение протезных зубов относительно симфизарного анатомического поперечного сечения.
Обычный полный фиксированный зубной протез (ФЗП) с акриловыми зубами, соединенными с каркасом из титанового сплава, требует как минимум 15 мм между альвеолярным гребнем и намеченным режущим краем (Stanford, 2005а). Если вертикальный размер окклюзии и анатомия челюсти недостаточны, можно выбрать агрессивную альвеолэктомию или реабилитацию с PFM-реставрациями.
Рентгенологическая информация и диагностическая модель помогут определить тип окончательной конструкции протеза. Скелетные связи класса I и II с минимальной резорбцией могут обеспечивать нормальные контуры и поддержку губ при полном ФЗП. Прогнатическая связь класса III может увеличить проблемы с протезом, особенно если имплантаты не могут быть размещены на расстоянии от подбородочных отверстий, ограничивая переднезаднее раздвижение имплантатов и последующие биомеханические проблемы. В таких случаях подход с использованием RDP дает более предсказуемый результат (Naert et al., 1997) или может использоваться подход с наклонным имплантатом, при котором дистальные имплантаты располагаются под углом 30° кзади, а угловые абатменты расположены вертикально по отношению к окклюзионной плоскости (Cavalli et al., 2012; Grandi et al., 2012; Patzelt et al., 2013).
