а) Осложнения при использовании съемных зубных протезов. Многочисленные исследования указывают на то, что при использовании имплантата на акриловой основе съемные зубные протезы дают наибольшее количество послеоперационных осложнений. В этом контексте под осложнением подразумевают потребность в той или иной форме вмешательства, степень которого может быть различной. Осложнения включают утрату ретенции крепления съемных протезов или разрушение системы крепления, растрескивание компонентов зубного протеза, различные виды коррекции, связанной с протезированием, и т.д.

Goodacre и соавт. (2003а) утверждают, что наиболее частым осложнением в этой категории протезов была необходимость коррекции в связи с утратой ретенции и/или трещиной в системе крепления. В системах с резиновым кольцом, балкой Хейдера и клипсой, IMZ-, Ceka-, ERA-, ZAAG- и (недавно) Locator-прикреплением используются различные формы пластиковых компонентов в системе крепления. Со временем пластиковый компонент имеет тенденцию к износу и деформации, что на самом деле неплохо, так как мотивирует пациента вернуться для повторного технического обслуживания.

Традиционные сферические системы крепления используют пружинные металлические матрицы, имеющие тенденцию со временем деформироваться и утрачивать ретенцию. Исследования, в которых оценивали разницу в частоте необходимости обслуживания при балоч-ных/клипсовых системах и отдельных системах крепления, демонстрируют, что отдельные системы крепления требуют более частых корректировок в связи с утратой ретенции матрицы или пуансона (Van Kampen et al., 2003; Walton, 2003; MacEntee et al., 2005).

Тем не менее простота и легкость восстановления в некоторых отдельных системах крепления могут уменьшить частоту осложнений и привести к растущей популярности абатментов этих конструкций (например, системы Locator в Северной Америке). Системы со сменными пластиковыми компонентами стали особенно популярными из-за простоты технического обслуживания. Кроме того, необходимость модификации полного зубного протеза у пациента, который редко возвращается для поддерживающей терапии в рутинной практике (программе наблюдения) пациента (ценной для раннего выявления кариеса зубов, симптомов рака и т.д.), вызывает мотивацию для контроля над ретенцией, что обеспечивает решение этических проблем.

Вследствие корпуса и крепления компонентов протезы, как правило, имеют в некоторых областях уменьшенную толщину базиса из акрилата по сравнению с обычными протезами. Именно эти тонкие области подвержены наиболее высокому риску перелома. Кроме того, у пациентов с опорой протезов на имплантаты есть тенденция прилагать большую силу при жевании по сравнению с пациентами с обычными протезами. Частота переломов протезов на акриловой основе может увеличиваться в зависимости от противостоящей окклюзии. К примеру, протез, полностью противостоящий ФЗП с опорой на имплантат, будет иметь более высокий риск переломов, ускоренного износа или перелома протезного зуба, чем противостоящий обычному зубному протезу.

Перелом протеза — относительно распространенная проблема, по данным некоторых исследований, способная достигать 7% всех механических осложнений, связанных с реставрациями на имплантатах (Carlson, Carlsson, 1994; Goodacre et al., 2003a).

Коррекция, связанная с протезированием, включает смену подкладки или жесткой базы протеза, окклюзионную коррекцию, а также регулировку зубного протеза из-за осложнений, развившихся в мягких тканях. Как правило, твердые и мягкие ткани под протезом перестраиваются со временем. Кроме того, протезы в основе своей конструкции позволяют ограниченные вращательные движения между абатментом и анкерной системой. Это означает, что возникает положительная вертикальная и горизонтальная нагрузка на беззубый альвеолярный гребень в области, отдаленной от системы крепления.

Изменения в адаптации слизистой оболочки в области эндопротезов будут вызывать последующие проблемы, такие как изменения прикуса и травма мягких тканей.

б) Перелом фиксированных реставрационных виниров/фиксированных протезов. Без ПС, которая обеспечивает амортизацию и проприоцептивный рефлекс, зубные имплантаты, по существу, анкилозированы с окружающей костью. Кроме того, пациенты, как правило, создают более высокую жевательную нагрузку на реставрации с опорой на имплантаты по сравнению с естественным прикусом. Сообщают, что максимальная сила укуса, генерированная с помощью обычных зубных протезов, составляет около 50-60 Н, в то время как полная зубная дуга с опорой на имплантаты может генерировать силу прикуса более 200 Н (Carr, Laney, 1987; Mericske-Stern et al., 1996; Fontijn-Tekamp et al., 1998; Morneburg, Proschel, 2002; Steigenga et al., 2003).

В результате протез с опорой на имплантаты подвергается более высокому риску утраты реставрационных свойств материала. В числе неудач протезирования — перелом реставрационного винира, который бывает наиболее распространенным типом механического осложнения (рис. 9).

Перелом возможен как в области покрывающей керамики, так и в области акрила, составляющего основу протезного зуба. Перелом винира может произойти в реставрациях в области тяжелых функциональных нагрузок и высоких неаксиальных сил, таких как жевательные поверхности реставраций сзади на нижней челюсти, лицевые бугорки реставраций на верхней челюсти сзади и реставрации передних зубов верхней челюсти. Для того чтобы свести к минимуму или избежать разрушения материала, особенно винира, реставрация должна иметь надежные опорные конструкции.

Структура, которая поддерживает реставрационный винир, должна иметь достаточную прочность и стабильность, чтобы безопасно поддерживать перекрывающий винир материал. Он должен иметь минимальный прогиб даже при функциональной нагрузке: винирные материалы, как правило, не имеют предела прочности при растяжении и в результате отличаются слабостью при напряжениях изгиба. Контур винира должен быть тщательно сконструирован таким образом, чтобы обеспечивать максимальную опору и поддерживать все области винира (рис. 10). В настоящее время часто используют высокопрочный сплав измельченных частиц таких материалов, как диоксид циркония, оксид хрома, кобальта или титана.

Другой важный подход к снижению количества осложнений с винирными материалами — контроль над окклюзией. Для уменьшения или устранения чрезмерной нагрузки на один конкретный зуб или реставрацию предпочтительнее широкое распределение окклюзионных сил, чем нагрузка, сосредоточенная на локализованном участке. Кроме того, может быть полезным ограничение основной окклюзионной силы, воздействующей на реставрацию, непосредственно поддерживаемую имплантатом. Консольные протезы могут быть подвержены более высокому риску переломов, чем поддерживаемые имплантатом/абатментом, при одинаковых жевательных нагрузках (Becker, 2004; Pjetursson et al., 2004).

Окклюзионный износ реставраций с опорой на имплантат более заметен в сравнении с реставрациями, закрепленными на зубах. При несоответствии противопоставляемых реставрационных материалов износ может быть фатальным. Таким образом, нужно быть осторожным в выборе не только материала для окклюзионной поверхности реставрации, но и степени полировки, чтобы избежать серьезных проблем. Известно, что керамика может обладать абразивными свойствами, когда противопоставляется эмали, металлу, пластмассе или даже керамике, особенно при отсутствии хорошей полировки поверхности (Monasky, Taylor, 1971). Воздействующий слой апака и использование оксидов металлов повышают абразивность керамики, и его следует использовать с осторожностью.

Редким, но возможным осложнением бывает перелом полного ФЗП на нижней челюсти с опорой на имплантаты по средней линии (рис. 11).

Предполагают, что к осложнению такого рода может привести прогиб беззубой нижней челюсти во время функционирования. При частом сильном открытии рта в металлическом каркасе может накапливаться усталость (так называемая усталость металла), и, когда она превысит прочность материала, протез может треснуть или винир выпасть из рамки. Клинически у пациентов с этим типом реставрации может возникать чувство напряжения нижней челюсти, особенно во время ее функционирования, и, как только реставрация ломается, они ощущают «облегчение от зажатости». Для того чтобы избежать этой проблемы, предпочтительно изготавливать фиксированную реставрацию, состоящую из двух частей, хотя при этом могут возникать другие проблемы: из-за отсутствия целостности и жесткости каркаса у этих реставраций, как правило, возникает больше проблем, связанных с ретенцией винтов.

в) Осложнения имплантации, связанные с фиксацией винтов. Многочисленные исследования указывают на то, что осложнения, связанные с фиксацией винтовых компонентов системы имплантатов, бывают общими и требуют клинического вмешательства, которое может предусматривать как простую «перезатяжку» винта (-ов), так и полную замену абатмента и винта (-ов). Это требует дополнительного времени как у стоматолога, так и у пациента и предусматривает дополнительные расходы. Jemt и Linden (1992) отмечали в конструкциях абатментов с ранней винтовой фиксацией ослабление винтов в 49% протезов верхней челюсти с опорой на имплантаты и в 21% протезов на нижней челюсти. Они также свидетельствуют, что 57% случаев ослабления винтов абатмента происходило в течение первого года службы, и только 37% оставались стабильными в течение 3 лет.

Goodacre и соавт. (2003а) отмечают, что частота осложнений, связанных с винтами имплантатов, таких как расшатывание или перелом винтов, для абатмента или ортопедического винта может составлять 19% всех возможных механических осложнений реставраций на имплантатах. Ding и соавт. (2003) сообщили, что частота ослабления винтов с внешней шестигранной системой крепления может достигать 38%. Это одна из причин снижения популярности этого соединения по типу «абатмент-имплантат». В своем систематическом обзоре Pjetursson и соавт. (2004) отмечают, что ослабление (трещина) абатмента или окклюзионного винта было третьим, наиболее распространенным техническим осложнением, уступавшим только трещинам винира после восстановления и ослаблению окклюзионного винта реставрации. Суммарная частота этого осложнения после 5 лет наблюдения составила 7,3% (Pjetursson et al., 2004).

Теоретически продолжительность функционирования абатмента или протезного винта в реставрации с опорой на имплантат должна быть более 108 циклов нагрузки, или приблизительно 20 лет, если система построена точно, а нагрузка такая же, как в полости рта при естественных условиях (Patterson, Johns, 1992). Тем не менее есть несколько факторов, которые при неправильном планировании и функционировании могут резко снизить прогнозируемый срок службы, что приводит к винтовому ослаблению и/или перелому. К примеру, геометрия границы «абатмент-имплантат», точность посадки и/или пассивность компонентов, а также величина предварительной нагрузки могут влиять на срок службы.

При более ранних исследованиях внешних шестигранных систем имплантатов было показано, что большая площадь контакта имплантата с абатментом обеспечивала превосходную стабильность системы и устойчивость к осложнениям, возникающим при ослаблении винтов. Это стало поводом для использования имплантатов большего диаметра (Binon, 2000). Кроме того, точные антиротацион-ные характеристики должны быть присущи всем общим компонентам для того, чтобы выдерживать вращательные движения, которые потенциально могут привести к ослаблению винта на стыке соединения конфигураций (Khraisat, 2005). Крайне важна также точная подгонка абатмента к границе имплантата. При исследовании точности обработки нескольких различных внешних систем шестигранных имплантатов все системы продемонстрировали вращательное движение более 4° (Binon, 1995).

Конфигурации подвижного соединения, такие как внешние шестигранные имплантаты, чувствительны к вибрации и микродвижениям во время функциональной нагрузки (Schwarz, 2000; Hoyer et al., 2001). Это привело к популярности в течение последних 10 лет конусовидного или внутреннего соединения абатмента с имплантатом. При отсутствии пассивности между компонентами имплантата было показано, что винты аккумулируют внутреннее напряжение, которое в конечном счете приводит к усталости металла, его разрушению и ослаблению/перело-му винта (Kano et al., 2006).

Результирующую силу зажима между абатментом и имплантатом, создаваемую винтом, называют предварительной нагрузкой. Во внешней шестигранной системе предварительная нагрузка, наряду с силой трения на границе «абатмент-имплантат», является главной силой сопротивления функциональным нагрузкам. В большинстве систем имплантатов применяется затягивающий момент вращения, и преднагрузочное напряжение на границе раздела увеличивается, но в пределах упругой деформации материала винта. Закручивание должно привести к оптимальному уровню предварительной нагрузки для максимальной оптимизации комплекса имплантата после динамической нагрузки. В литературе указывается, что до тех пор, пока напряжение внешней нагрузки не превышает предела напряжения предварительной нагрузки, соединение «абатмент-имплантат» можно рассматривать как надежное (Patterson, Johns, 1992; Lang et al., 2003). Недостаточная или чрезмерная сила предварительной нагрузки может поставить под угрозу срок службы соединения «абатмент-имплантат».

Постоянные проблемы, связанные с внешним шестигранным или стыковым соединением системы имплантатов, были подтверждены документально. Вследствие этих изначальных проблем с внешней шестигранной конструкцией исследователи представили новые концепции в дизайне имплантатов, которые были направлены на улучшение поддержки имплантатов и снижение частоты осложнений с помощью дополнительной силы трения между внутренней стенкой имплантата и внешней стенкой монолитного абатмента/винта. Ten Bruggenkate и соавт. (1998) предложили 8° внутриконическое соединение между имплантатом и абатментом. Первоначальная концепция конуса Морзе происходит от технических конструкций, в частности инструментальных конусов.

На подключении сменных рабочих сверл к заготовке основан популярный и очень эффективный метод, который заключается в использовании силы трения между двумя компонентами, где давление шпинделя на заготовку приводит во вращение конический ствол бора вплотную с коническим отверстием. Трение по всей площади поверхности границы обеспечивает неожиданно большую величину передачи крутящего момента. Соединение «абатмент-имплантат» может быть выполнено таким образом, что внутреннее соединение используется с минимальной конусностью (2-15°), в то время как винтовая базовая часть абатмента будет подсоединена к воспринимающей части имплантата. Существуют многочисленные исследования, свидетельствующие о более высоких механических и улучшенных клинических свойствах этих внутренних соединений имплантатов (Binon, 2000).

Norton (1997, 1999) подтвердил, что внутренние конические конструкции систем позволили существенно повысить прочность связи и сопротивление внешним силам и изгибу. Levine и соавт. (1999) обнаружили, что внутреннее соединение обеспечило значительно более низкую частоту (3,6-5,3%) винтовых осложнений по сравнению с внешними шестигранными конструкциями. Использование внутренней неподвижной посадки в конструкции абатмента упростило фазу протезирования и увеличило долгосрочную стабильность винтовых соединений (Stanford, Brand, 1999; Brunski, 2000, 2003; Jokstad et al., 2003).

г) Осложнения имплантации, связанные с абатментом. При посадке абатмента на имплантат могут возникать механические осложнения. Одна из распространенных проблем — неполная посадка абатмента в тело имплантата (рис. 12).

Периимплантатная кость способна препятствовать полной посадке абатмента (создавая у стоматолога впечатление, что абатмент полностью посажен, когда на самом деле он покоится на прилегающей костной ткани). Это может отражаться или не отражаться на рентгенограмме в зависимости от ангуляции имплантата с абатментом относительно центрального луча радиографического устройства.

Поскольку в большинстве случаев сборный абатмент имеет стандартный размер и форму, его может быть сложно установить у отдельных пациентов. Модификация сборного абатмента может, в свою очередь, поставить под угрозу его биомеханические свойства, необходимые для достижения эстетического результата. Недавно системы изменили таким образом, что они имеют модифицированный «запас» или «полуфабрикат» титанового абатмента для использования CAD/CAM-фрезерных подходов. Последний подход обеспечивает промышленную гибкость, контроль над производством и более предсказуемое долгосрочное соединение абатмента и имплантата.

Когда головка имплантата находится под прилегающей костью, кость может создавать наклонную архитектуру, простирающуюся от ПС, поддерживающей соседние зубы, вниз и поперек к имплантату. Это часто происходит в области верхней челюсти, где имплантаты, как правило, размещены глубже для предотвращения эстетических проблем. Периодически эта костная архитектура требует ортопедической оценки, а затем модификации абатмента, а иногда и тела имплантата в этой области (рис. 13). В данном случае слизистая оболочка переходной зоны абатмента изменяется, чтобы избежать давления на кости и мягкие ткани. Кроме того, полезно разработать плоский или даже вогнутый, выступающий наружу профиль окончательной финальной реставрации для поддержания размеров мягких тканей вокруг реставрации (Stanford, 2005а).

д) Ангуляция имплантата и осложнения протезирования. Влияние ангуляции имплантатов на клинические результаты часто вызывает серьезную озабоченность. Еще в 1995 г. Clelland и соавт. оценили напряжение и деформацию, генерируемые системой абатмента, способной к трем ангуляциям (0, 15 и 20°). Они отметили, что пиковые нагрузки приходились на кортикальную кость, а их величина возрастала с увеличением ангуляции абатмента. Максимальные значения напряжения, как правило, находились в пределах физиологических параметров, описанных для животных, но в одном случае максимум сжимающего напряжения для 20° был немного выше этой физиологической зоны. Пик деформации растяжения также увеличивался с ангуляцией абатмента, но максимальные сжимающие значения деформации были одинаковыми для всех трех углов. Это исследование показало, что ангуляция абатментов была безопасной при использовании по отношению к стабильности кости вокруг тела имплантата (Clelland et al., 1995).

Один из современных подходов заключается в использовании нескольких имплантатов и размещении фациально-лингвального изгиба (смещения) между ними для повышения механической стабильности фиксированного зубного протеза (ФЗП). Sutpideler и соавт. (2004) оценивали влияние смещения на передачу силы к имплантатам, установленным в кости, выровненным как в прямолинейной конфигурации, так и в изогнутой (смещенной). Они также рассмотрели влияние протезов разной высоты и различных направлений применения силы.

Авторы отметили, что вертикальная нагрузка на протезы с опорой на имплантаты приводила к самому низкому напряжению в опорной кости, а увеличение угла способствовало большей нагрузке. Они также отметили, что уменьшение высоты протеза с 12 до 6 мм (расстояние от верхушки до имплантата) или смещение размещения позиции имплантата к середине трех имплантатов может уменьшить нагрузку, но это снижение не компенсирует увеличения напряжения при неосевой нагрузке (Sutpideler et al., 2004).

Данная концепция была расширена после появления недавней информации о преднамеренном размещении имплантатов со значительной ангуляцией относительно друг друга (наклонное положение имплантата), чтобы избежать повреждения жизненно важных структур и околоносовых пазух, а также улучшить предполагаемое биомеханическое положение имплантатов (Krennmair et al., 2005; Esposito et al., 2012; Truninger et al., 2012).

Chun и соавт. (2006) исследовали влияние трех различных типов абатментов (цельных, с внутренним и внешним шестигранником) на распределение напряжения в кости при вертикальных и наклонных нагрузках с помощью анализа методом конечных элементов. При цельных конструкциях имплантатов наблюдаемая нагрузка равномерно передавалась на кость, а также в пределах системы имплантатов. Тем не менее максимальное напряжение, генерируемое в кости с цельной системой, всегда было выше, чем генерируемое имплантатом с внутренним шестигранником, независимо от угла приложения силы.

В случае имплантата с внутренним шестигранником плотный контакт с выраженным трением между абатментом и имплантатом на конусном резьбовом соединении и шейке абатмента снижал эффект изгиба, вызванного горизонтальной составляющей наклонной нагрузки. Максимальное напряжение в кости было самым высоким при использовании внешних шестигранных имплантатов (Chun et al., 2006).

Erneklint и соавт. (2006) оценивали сопротивление нагрузке в конусной системе имплантата с двумя различными абатментами, соединенными винтами, угловой конструкции (20 и 45°) и три различных материала фиксирующих винтов. Они отметили, что 20° абатмент выдерживал неаксиальные силы в большей степени, чем 45°, независимо от материала винта. Абатмент с 45° не выдерживал наклонных нагрузок от 450 до 530 Н, в то время как 20° абатмент не выдерживал нагрузку 1280-1570 Н. Различия между материалами фиксирующих винтов были более очевидны у 20° абатмента, но также не были незначительными и у 45° абатмента.

Был сделан вывод, что углы конусности абатмента важнее, чем материал винтов, в отношении прочности сборки (Erneklint et al., 2006).

Ангуляция имплантатов может также влиять на результаты имплантации при протезировании. Gulizio и соавт. (2005) оценивали ретенционную способность золотых и титановых абатментов, размещаемых в имплантатах, расположенных под углами 0, 10, 20 и 30° к вертикальной оси. Они отметили значительные различия в ретенции золотых матриц, когда кольцевидные абатменты позиционировали при 20 и 30°, но не под углами 0 и 10°. Кроме того, они отметили значительно более высокую дисперсию в ретенции абатментов титана, несмотря на то что угол не является фактором, влияющим на ретенцию абатментов титана.

Другими словами, угол наклона имплантатов подействовал на ретенцию золотых абатментов, но не титановых. Это исследование подтверждает клиническое наблюдение, что протезы с опорой на имплантаты имеют более высокую потребность в техническом обслуживании и могут требовать более высоких долгосрочных текущих затрат по сравнению с обычными зубными протезами (Naert et al., 2004а, b; Krennmair et al., 2005; Zitzmann et al., 2005; Trakas et al., 2006; Visser et al., 2006).

е) Винтовая фиксация в сравнении с цементной. Способ фиксации протеза на имплантат/абат-мент может привести к осложнениям в области протеза. Основные преимущества реставраций с винтовой фиксацией и опорой на имплантаты заключаются в возможности их извлечения и отсутствии остаточного количества цемента (Wadhwani et al., 2012). Таким образом, этот тип реставрации можно применять, когда в будущем возникнет необходимость в удалении, например, для поддержания гигиены или когда прогноз восстановления остается под вопросом. Его также можно использовать, когда реставрационный край находится слишком глубоко для удаления излишков цемента. То же самое относится и к преимуществам временных реставраций.

Тем не менее этому типу реставрации присущи недостатки. Необходимое отверстие для доступа к винту может поставить под угрозу эстетику, окклюзию и потенциальную силу реставрации из-за отсутствия материала вокруг винтового туннельного отверстия сквозь протез. Присутствие самого протезного винта может привести к винтовым осложнениям. Кроме того, этот тип восстановления более чувствителен к пассивной посадке реставрации на опорные имплантаты.

Что касается клинической эффективности каждого типа реставрации, в литературе указывается, что при винтовой фиксации в большей степени возможно развитие послеоперационных осложнений, чем при цементной (хотя основная часть этих источников дает результаты по старым конструкциям абатментов/имплантатов). Duncan и соавт. (2003) сообщили, что у пациентов с реставрациями с винтовой фиксацией были проблемы с винтами, удерживающими реставрации, и отверстиями под винты с пломбировочными материалами, а после 3 лет никаких осложнений, с которыми сталкиваются пациенты с реставрациями с цементной фиксацией, не было. Karl и соавт. (2006) обнаружили, что ФЗП с цементной фиксацией могут привести к более низким уровням деформации, чем ФЗП с обычной винтовой фиксацией, в момент цементирования или затягивания винта.

Более высокий уровень деформации в момент нагрузки может уменьшить пассивность посадки реставрации и увеличить частоту потенциальных осложнений в будущем. Эти данные согласуются с результатами других исследований, выполненных в лабораторных условиях (Guichet et al., 2000; Taylor et al., 2000). Тем не менее данное исследование ориентировочно предполагает, что независимо от типа реставрации возможна неправильная пассивная посадка. Skalak (1983) предположил, что непассивная посадка реставрации может вызвать биологические и технические осложнения. Тем не менее Jemt и Book (1996) сообщили, что они не смогли найти прямой связи между неудачным протезированием на имплантатах и утратой маргинальной кости в течение 5 лет. Vigolo и соавт. (2004) не обнаружили никаких доказательств разницы в свойствах периимплантатной маргинальной кости и реакции мягких тканей вокруг реставраций, с винтовой фиксацией и одиночных реставраций с цементной фиксацией.

В целом не существует единого мнения о превосходстве одного типа над другим, и выбор зависит от клинической ситуации и предпочтений врача.

ж) Керамические абатменты. Керамические абатменты недавно приобрели популярность благодаря превосходным эстетическим результатам по сравнению с обычными титановыми абатментами, особенно при тонком биотипе (Stanford, 2005а; Leutert et al., 2012). Вследствие прочности абатмент из армированной керамики в настоящее время выбирают в первую очередь, например, с оксидом алюминия (Al₂О₃) или оксидом циркония (ZrO₂), стабилизированным оксидом иттрия (см. рис. 10). Эти абатменты были внедрены в 1990-х гг., и первый состоял из плотно спеченного оксида алюминия (глинозема). Andersson и соавт. (2003) провели пятилетнее многоцентровое проспективное исследование в целях оценки клинических результатов применения керамических абатментов с оксидом алюминия.

Согласно этому исследованию, суммарный коэффициент успеха для алюмооксидных керамических абатментов составил 98,1% в течение 5 лет по сравнению с 100% для обычных титановых абатментов. Недавно для производства керамических абатментов стал популярен оксид циркония. Поскольку керамические материалы подвержены растяжению, особенно вокруг дефектов или трещин, керамический материал с более высокой вязкостью разрушения будет хорошим материалом для керамических абатментов. Цирконий, как известно, имеет более высокий диапазон вязкости разрушения (К1с — 7-15 МПа/м), чем оксид алюминия (К1с — 4,0-4,5 МПа/м). Его вязкость разрушения сравнима с таковой у металлических сплавов (К1с — >20 МПа/м) (Piconi, Maccauro, 1999; Kelly, 2004; Marinis et al., 2013).

Цирконий обладает относительно уникальным свойством более жесткой трансформации, когда метастабильная тетрагональная фаза может быть преобразована в моноклинную фазу при сопутствующем объемном расширении (Chevalier, 2006). Этот феномен индуцируется концентрацией напряжений на верхушках дефектов или трещин: трещина сжимается, и ее рост замедляется. Это основной механизм в условиях более высокой вязкости разрушения диоксида циркония, способный существенно продлить надежность и срок службы реставрации. Тем не менее существует мало доказательств того, что абатмент сохраняет это свойство после уменьшения менее 1 мм во время клинического использования. Кроме того, гидролитические свойства воды, взаимодействующей с материалом в процессе его старения (гидролизное старение, или деградация при низких температурах), до сих пор остаются активной областью лабораторных исследований (Rekow, Thompson, 2005; Denry, Kelly, 2008). В зависимости от конструкции все керамические абатменты могут потерпеть неудачу внутри имплантата (так как абатмент тверже, чем титановый корпус) или у них могут появиться трещины в корпусе, часто из-за лабораторных корректировок абатмента при CAD/CAM (рис. 14).

Есть важные вопросы по поводу использования этого материала, в том числе в отношении длительной усталостной прочности, степени препарирования/толщины стенки, интраоральных участков, клинического долгосрочного прогноза и т.д. Вследствие относительно недавнего внедрения представлено только несколько исследований, оценивающих клиническую эффективность этих абатментов (Att et al., 2006; Denry, Holloway, 2006; Deville et al., 2006; Itinoche et al., 2006; Studart et al., 2006).

з) Эстетические осложнения. Самым неприятным осложнением бывает неприемлемый эстетический результат. С ростом количества пациентов, заинтересованных в эстетических результатах, косметические осложнения стали относиться к числу серьезных аспектов. Важно то, что команда, проводящая имплантологическое лечение, и пациент должны знать, как стремиться найти решение для предотвращения осложнений или их нивелирования. Обычные эстетические дефекты включают осложнения, обусловленные мальпозицией имплантатов, черными межзубными промежутками, тонким биотипом тканей и неблагоприятными реакциями мягких тканей.

Потенциальная причина и влияние неправильного позиционирования имплантатов уже были описаны ранее. Очень сложный аспект реабилитации имплантата заключается в том, что иногда небольшая мальпозиция может вызвать резкие эстетические недоработки, которые становятся очевидными только в тот момент, когда имплантат оказывается в работе у техника. Вестибулярно неправильно позиционированный имплантат может стать серьезной проблемой для реставрационной команды (см. рис. 5, 8, 13). В этом случае ортопеду, возможно, придется решать ряд потенциальных проблем, включающих чрезмерный резцово-десневой размер коронки, открытую головку имплантата, неровный десневой край и т.д. Как правило, неправильное вестибулярное размещение имплантатов создает больше проблем, чем неверное позиционирование других имплантатов.

Размещение на 1 мм язычнее имплантата в эстетической зоне на верхней челюсти может обусловить трудность при протезировании во время создания окончательной реставрации, которая кажется ровной в зубном ряду и идентичной естественным зубам. Мезиально или дистально неправильно позиционированные имплантаты могут приводить к неправильной анатомии реставрации при попытке техника компенсировать компоненты имплантата в интерпроксимальном пространстве (рис. 15).

Неблагоприятная реакция мягких тканей может также существенно затруднить лечение. Принято считать, что люди, имеющие относительно тонкую прикрепленную десну или тонкий биотип ткани, более уязвимы в отношении десневых/пародон-тальных заболеваний и их последствий, в том числе рецессии десны (Sailer et al., 2007). Аналогичные результаты представлены для реакции тканей вокруг реставраций на имплантатах (Kan et al., 2003). Обычно ткани с тонким биотипом менее устойчивы к травмированию. Восстановительные процедуры, например подготовка, оттиск, повторное удаление абатмента/временной конструкции или даже чистка зубов, иногда могут привести к выраженной травме этих тонких тканей, что приводит к значительной рецессии десны и ставит иод угрозу исход лечения. Очень важно определить как можно раньше тип ткани, на стадии планирования лечения, чтобы предотвратить неблагоприятный исход терапии (рис. 16).

- Также рекомендуем "Успешность протезирования зубов с опорой на имплантаты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.12.2022