Биологические осложнения использования зубных протезов с опорой на имплантаты
а) Хирургические осложнения. Хирургические осложнения, непосредственно связанные с установкой имплантата, как правило, редки. Тем не менее из-за хирургической основы имплантологического лечения избежать хирургических осложнений полностью невозможно. Хирургические методы, за исключением открытых тканевых лоскутов (так называемые безлоскут-ные подходы), по возможности сводят к минимуму хирургическую травму, но привносят другие виды риска. Goodacre и соавт. (2003b) представили данные, касающиеся осложнений, зарегистрированных при использовании внутрикостных корневидных имплантатов.
Наиболее распространенные хирургические осложнения были связаны с кровоизлиянием (24%), нейросенсорными нарушениями (7%), а также переломом нижней челюсти (0,3%).
б) Утрата имплантата. Не существует единственной причины, способной привести к утрате имплантата. Некоторые из общепризнанных факторов, связанных с этиологией, включают инфекцию и/или загрязнение, физическое состояние пациента, травмирование при хирургических процедурах, чрезмерную и/ или преждевременную окклюзионную нагрузку, цементную фиксацию и т.д. Большинство случаев утраты имплантатов, связанных с операциями, можно предотвратить за счет тщательной профилактики инфицирования, тщательного обследования пациента до операции и уменьшения времени хирургического вмешательства и травмы. Окклюзионная нагрузка — более сложный фактор, поскольку врач имеет лишь ограниченный контроль над этим процессом.
Преждевременная окклюзионная нагрузка может быть вредна для остеоинтеграции, если она чрезмерна и/или приложена под углом. Это может происходить на стадии ранней или немедленной установки временной коронки, поэтому пациент должен внимательно следить за начальным периодом заживления. В литературе отмечено, что перегрузка на любом этапе остеоинтеграции может привести к утрате костной ткани или даже полной дезинтеграции имплантата (Isidor, 1996, 1997; Brunski et al., 2000; Steigenga et al., 2003). Тем не менее концепция перегрузки имплантата была поставлена под сомнение, так как ряд исследований показал, что кость весьма отзывчива к динамическим нагрузкам и устойчива к утрате костной ткани, даже при высоких уровнях окклюзионной функции (Stanford, Brand, 1999; Duyck et al., 2000, 2001; Stanford, 2005b).
Основное внимание в плане механических сил (прикуса) и результатов имплантации следует уделять механическому разрушению материалов, а не утрате биологического соединения.
По данным литературы, доля утраченных имплантатов колеблется от 19% при челюстных протезах до 3% при полностью ФЗП с двух сторон нижней челюсти и одиночных коронках (Goodacre et al., 2003а). Утрата имплантата традиционно больше у имплантатов длиной 10 мм или менее по сравнению с имплантатами длиннее 10 мм (ten Bruggenkate et al., 1998; Lekholm et al., 1999; Friberg et al., 2000; Palmer et al., 2000), хотя при улучшенных системах имплантатов, доступных в настоящее время, это может происходить реже (Atieh et al., 2012).
Вероятность утраты имплантата больше при наличии кости IV типа по сравнению с более благоприятным типом кости (Stanford, 1999; Stanford, Brand, 1999; Stanford, 2005b). Другие факторы риска включали курение, заболевания пародонта или лучевую терапию в анамнезе (Моу et al., 2005; Ahmed et al., 2012; Cochran, Nevins, 2012; Esposito et al., 2012; Pjetursson et al., 2012; Wadsworth, 2013). В случаях утраты имплантатов около половины из них (или более) были утеряны до функциональной нагрузки. Этот результат согласуется с результатом более раннего систематического обзора (Berglundh et al., 2002).
в) Периимплантатные осложнения. Возможные периимплантатные осложнения включают утрату маргинальной кости, периимплаптатное воспаление слизистой оболочки/ пролиферацию, мягко- или твердотканную фенестрацию/обнажение, свищи и т.д. Широко распространено мнение, что постоянная резорбция маргинальной кости вокруг имплантатов, происходящая с течением времени, ставит под угрозу потенциальный успех имплантации и/или выживание имплантата. Факторы, которые потенциально индуцируют утрату маргинальной кости, включают хирургическую травму во время установки имплантата, травмы во время повторных введений и удалений абатментов, перераспределение функциональной нагрузки, микроподвижность в месте соединения имплантата и абатмента, воспаление десны вокруг имплантата, вызванное воздействием протеза. По литературным данным, средняя утрата кости за первый год после имплантации составляет 0,9-1,5 мм, а затем — около 0,1 мм в год (Albrektsson et al., 1986).
Недавно за среднее стандартное значение была принята утрата кости менее 0,5 мм (Albrektsson et al., 2013).
Периимплантатному воспалению и его роли в утрате кости в последнее время уделяют много внимания. Частично это воспаление можно охарактеризовать с помощью традиционных показателей, таких как ВоР, нагноение и локальная гиперемия (рис. 2).
Рисунок 2. Периимплантатное воспаление можно диагностировать при длительной кровоточивости при зондировании, нагноении и увеличении глубины зондирования кармана
Рисунок 3. Периимплантит проявляется рентгенологически в виде вертикальных кратерообразных дефектов вокруг имплантатов
Наличие такого мукозита при отсутствии утраты кости называют перимукозитом — в отличие от того же набора характерных признаков в совокупности с прогрессирующей медиальной и дистальной утратой кости, называемого периимплантитом (Mombelli, Decaillet, 2011). Периимплантит определяют как воспалительную реакцию, связанную с вертикальной утратой опорной кости в тканях вокруг функционирующего имплантата (Albrektsson et al., 1994) (рис. 3).
Обратите внимание, что этот диагноз не указывает на причину воспалительной этиологии. Вероятно, играет роль сочетание факторов хозяина (генетических и эпигенетических, таких как факторы риска, связанные с AgP), факторов окружающей среды (например, курение), микробной биопленки (микрофлора, вирулентность, микробные генетические/эпигенетические и экологические особенности) в дополнение к этиологическим факторам, связанным с протезированием (например, контуры коронки/ФЗП, свободная фиксация, нераспределенный цемент и т.д.) (Stanford, 2010).
Клинически периимплантит проявляется образованием вертикальных костных дефектов и увеличением PPD. Рентгенологически выявляют блюдцеобразную вертикальную рентгенопрозрачность в области поражения, формирующуюся вокруг имплантата со временем (как правило, в течение нескольких лет) (см. рис. 57.3). Такую ситуацию следует отличать от очень быстрого образования такого же рентгенографического дефекта, часто возникающего при переломе имплантата.
С точки зрения протезирования перимукозит или периимплантит (связанный с утратой кости) может привести к рецессии мягких тканей и неэстетичному виду абатмента или ортопедических компонентов. Последние поперечные эпидемиологические исследования показывают, что это характерно для 10% имплантатов, или 20% пациентов, приблизительно после 10 лет службы имплантатов (Mombelli, Decaillet, 2011). Эти же исследования представили значительное количество случаев периимплантита, связанного с остатками зубного цемента (особенно цемента на основе пластмасс) на трансмукозальной части абатмента. Оставшийся цемент позволяет биопленке легче удерживаться, и это становится причиной ранней потери имплантата (Wadhwani et al., 2012).
Рисунок 4. Немедленная имплантация в лунки удаленного зуба может привести к зиянию лицевой стенки и потере кости, так как тело имплантата не предотвратит утрату костной стенки альвеолы
Маргинальные дефекты на лицевой стороне имплантатного комплекса не только сопровождаются эстетическим дефектом, но и могут поставить под угрозу стабильность и долгосрочный успех имплантации. Эти дефекты, обнажение или фенестрация, как правило, вызваны рассасыванием щечной/губной пластинки альвеолярной кости. Это особенно критично при установке имплантата сразу после удаления зуба (рис. 4) (Araujo, Lindhe, 2011; Januario et al., 2011; Sanz et al., 2014).
Для предотвращения этого дефекта необходим минимум 1 мм толщины щечной/губной костной пластинки (Stanford, 2005а). Тем не менее в некоторых областях этого трудно достичь. Для того чтобы уменьшить риск лицевых маргинальных дефектов, можно использовать наращивание костной ткани, в основном аутогенной, вокруг маргинальной альвеолярной кости, чтобы поддерживать ее толщину вокруг имплантатов. Для этой цели может быть достаточно аутогенных костных частиц, полученных при сверлении во время формирования ложа имплантата. С точки зрения срока установки имплантатов после удаления зуба, как правило, принято считать, что размещение сразу после удаления сопровождается большим риском лицевых маргинальных дефектов по сравнению с отсроченным размещением (Nemcovsky et al., 2002).
г) Неправильно размещенные имплантаты. Термин «неправильно размещенный имплантат» обозначает имплантат, помещенный в положение, которое создает реставрационные и биомеханические проблемы. Неправильное размещение имплантатов может быть вызвано многими факторами. Наиболее распространенный из них — дефицит костной ткани вокруг имплантата. Костная атрофия происходит при костном ремоделировании после потери зубов, остеопорозе, ортопедических ревизиях, краниофациальных дефектах или после оральной абляции рака, связанной с хирургическим вмешательством/облучением. Для лучших биологических, биомеханических и эстетических результатов реабилитации после имплантации правильное размещение имплантата имеет большое значение.
Установка имплантата в дефектном костном участке не только мешает правильному позиционированию при окончательном протезировании, но и приводит к слабой интеграции и последующему плохому терапевтическому результату. Для того чтобы установить имплантат в оптимальном положении для ортопедической реставрации, часто необходимо наращение кости. При современных подходах к реконструкции костной ткани используют биоматериалы, ауто- или аллотрансплантаты, хотя существуют и дефицит донорских участков для всех этих методов. Ограничения включают осложнения со стороны донорского участка и дефицит мест, подходящих для забора аутотрансплантатов (Damien, Parson, 1991), а также иммунологические препятствия при аллотрансплантации и риск, хотя и низкий, переноса инфекционных заболеваний (Meyer et al., 2004). Для поддержания функционирования костной ткани разработаны многочисленные искусственные заменители кости, содержащие металлы, керамику и полимеры.
Если статус в плане дефицита кости рассмотрен до операции и стоматолог-ортопед подтверждает, что можно изготовить окончательные протезы на имплантатах в предложенном месте, как правило, имплантацию можно выполнить сразу. Команда врачей и пациент сталкиваются со значительными осложнениями, если имплантаты устанавливают в доступное место, не обращая внимания на то обстоятельство, что такая установка не обеспечит в последующем оптимального положения протеза (рис. 5).
Связь между хирургическими и реставрационными командами очень важна. Лучший способ взаимодействия между двумя сторонами заключается в использовании комплексного планирования лечения, изготовления диагностических восковых моделей на основе слепков и хирургического шаблона. Стандартный протокол размещения имплантатов начинается с плана лечения, разработанного ортопедом. Хирургический шаблон отображает оптимальное положение и угол наклона имплантата для определенной серии диагностических процедур. В идеале он должен показывать три стороны предлагаемого положения имплантата — горизонтальное, вертикальное и ангулярное (рис. 6).
Рисунок 5. Ортопедические осложнения при неправильном размещении имплантатов: а — имплантат был помещен у пациента в области зуба 24 с ангуляцией в лицевую сторону; б — временный фиксированный мост продемонстрирован со стороны лица; в — вследствие глубины и положения имплантата несъемный протез был сделан так, что опирается на абатмент имплантата; г — это обеспечивает удовлетворительное эстетическое и функциональное восстановление
Рисунок 6. Хирургические шаблоны для установки имплантатов. С помощью шаблона с ограничителем возможна оценка при диагностической визуализации и во время хирургического этапа установки имплантатов
Рисунок 7. Ортопедический край может быть головкой имплантата с определенными имплантационными конструкциями, что требует от хирурга четкого представления о том, где будет находиться при размещении имплантата окончательный край. В других системах используют абатмент для цементированных реставраций, что позволяет изменять вертикальное положение реставрационного края
Рисунок 8. Инновационное использование абатментов: а — пациент с лечебным абатментом, размещение в пределах резидуального гребня; б — состояние мягких тканей было удовлетворительным; в — хотя окончательный слепочный трансфер указывает на наклонное положение относительно остальных зубов; г, д — у пациента присутствовала реставрация с цементной фиксацией, но с использованием низкопрофильного абатмента
Горизонтально хирургический шаблон должен четко указывать вестибулоязычное и мезиодистальное расположение рассматриваемого участка. В большинстве случаев это зависит от морфологии и расположения диагностической восковой модели недостающего зуба. Вертикально хирургический шаблон должен указать, насколько глубоко хирург должен поместить имплантат относительно планируемой ЭЦГ. Это особенно важно для имплантатов, размещенных в эстетической зоне. Как правило, реставрационный край протеза с опорой на имплантат должен быть расположен на высоте по вертикали чуть глубже, чем ЭЦГ соседних зубов.
Таким образом, при системе, в которой головка имплантата представляет собой реставрационный край, имплантат должен быть помещен на 3 мм ниже запланированной ЭЦГ или около линии, соединяющей ЭЦГ соседних зубов, а лицевая сторона тела имплантата — за 2 мм до нёбной стороны той же эталонной точки ЭЦГ (правило «3x2») (Cooper, Pin-Harry, 2013). Если в системе имплантатов возможно регулирование высоты края реставрации через отдельный абатмент (-ы), глубина размещения имплантата может варьировать в больших пределах (рис. 7).
Какую бы систему не использовали, хирургический шаблон должен включать компонент, который уведомляет хирурга о предлагаемой глубине погружения имплантата. Угол оси имплантата также должен быть скорректирован, чтобы предотвратить фенестрацию имплантата с лицевой или язычной стороны, так же как и проникновение имплантата в радикулярную часть соседних зубов или других структур. Точно так же угол должен соответствовать протезу. Если ось имплантата слишком отклонена в лицевую сторону, ортопед может столкнуться со значительными эстетическими проблемами, например, при доступе к позиции крепежного отверстия, необходимости использования ангулярных абатментов, CAD/CAM-индивидуальных абатментов и т.д. (рис. 8).
