а) Соединительнотканный трансплантат. При недостаточном объеме и качестве десны предпочтительно улучшить ее состояние с помощью пересадки десневого трансплантата до установки имплантатов. Это особенно важно при наличии выраженных рубцов или очень тонкой десны.
Неравномерные рубцы следует иссекать, чтобы создать условия для адаптации лоскута. Если это невозможно из-за вероятного образования крупного дефекта, нужно провести пересадку соединительнотканного трансплантата, что способствует нормальному заживлению.
Следует отметить, что для этого используется СТТ на питающей ножке, но не свободный СТТ. В таких случаях очень сложно мобилизовать достаточно толстый участок соединительной ткани, поскольку рубцовые изменения часто охватывают довольно большую площадь. Особенности забора и пересадки СТТ подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Локализация принимающего ложа определяет выбор донорской области, чтобы обеспечить возможность соответствующего смещения СТТ на питающей ножке. По этой причине такие трансплантаты получают чаще всего в области преддверия полости рта.
Оптимальная мобилизация лоскута позволяет плотно сопоставить края раны и способствует лучшему заживлению. Период ожидания между трансплантацией и последующими хирургическими вмешательствами составляет не менее 6 нед. (рис. 1).
Рисунок 1. a и b. Исходная ситуация: отсутствует зуб 21, отмечаются выраженные рубцовые изменения мягких тканей с вестибулярной стороны после установки имплантата
Рисунок 1. с и d. Пересадка СТТ на питающей ножке для устранения дефекта после иссечения рубца
Рисунок 1. е и f. Адаптация лоскута и фиксация трансплантата
Рисунок 1. g и h. Через 8 нед. отмечается почти полное устранение рубцовой ткани
Рисунок 1. i и j. Пересадка СТТ с эпителиальным краем
Рисунок 1. k и l. Через 6 нед. после трансплантации отмечается удовлетворительное состояние мягких тканей
Рисунок 1. m. Установка имплантата одновременно с реконструкцией альвеолярного гребня
Рисунок 1. n. Вид через 6 мес. после имплантации
Рисунок 1. o и p. Вид после фиксации окончательной коронки с опорой на имплантат
б) Неравномерные вестибулярно-язычные рубцы. Особую сложность представляют собой неравномерные рубцы, направленные вестибулярно-нёбно. В таких случаях смещение разреза вестибулярно или нёбно затрудняет последующее ушивание раны. Причем горизонтальный разрез неизбежно пересечет рубец, а значит, всегда будет очень тонкий участок лоскута, на котором наложение швов затруднено.
Даже при оптимальной адаптации лоскута его кровоснабжение окажется недостаточным для заживления первичным натяжением.
В подобных условиях рубцовые ткани следует иссекать полностью, стараясь при этом ограничиваться поверхностным слоем. Нужно помнить, что иссечение избыточного объема соединительной ткани ведет к формированию дефектов, препятствующих плотной адаптации краев раны, а следовательно, вызывает образование новых рубцов.
Установку имплантатов и (или) реконструкцию альвеолярного гребня следует проводить через несколько недель после иссечения рубцов (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Гингивэктомия. Как уже отмечалось, при выраженных рубцовых изменениях практически невозможно добиться адекватного сопоставления краев раны. В таких случаях нередко единственный вариант заключается в иссечении всего участка мягких тканей, подвергшихся рубцеванию. С этой целью проводят гингивэктомию и оценивают результат после заживления. Обычно через несколько недель стоматолог принимает решение относительно пересадки СТТ или иных вмешательств (рис. 2).
Рисунок 2. a-d. Состояние до лечения: отмечаются отсутствие зуба 21 и выраженные рубцовые изменения
Рисунок 2. е и f. Гингивэктомия для иссечения рубцов
Рисунок 2. g и h. Вид через 8 нед. после гингивэктомии
Рисунок 2. i-k. Установка имплантата одновременно с реконструкцией альвеолярного гребня
Рисунок 2. l. Вид через б мес. после имплантации
Рисунок 2. m и n. Результат после фиксации коронки с опорой на имплантат
г) Свободный десневой трансплантат. При наличии с вестибулярной стороны зуба, который планируется заместить с помощью имплантата, только некератинизированной слизистой качество мягких тканей рекомендуется улучшить по следующим причинам.
Прежде всего, попытка адаптации слизисто-надкостничного лоскута после реконструктивного вмешательства приведет к еще более нёбному смещению некератинизированной слизистой, что неблагоприятно как с функциональной, так и с эстетической точек зрения. При замещении одного зуба подвижную слизистую можно сместить лишь на относительно небольшое расстояние (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
На более протяженных участках адентии можно использовать трансплантаты в виде вставки (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для увеличения зоны кератинизированной десны можно проводить пересадку свободных десневых трансплантатов. Эта манипуляция может быть выполнена до или после имплантации. Вне эстетически значимой зоны такую пересадку относительно просто сделать после установки имплантата или фиксации протеза.
Тем не менее в подобных ситуациях довольно высок риск последующей рецессии десны. Пересадка свободного десневого трансплантата не подходит для эстетически значимой зоны. В таких случаях предпочтительнее соединительнотканные трансплантаты. Пересадка свободного десневого трансплантата в области зубов и имплантатов практически не отличается. Для этого некератинизированная слизистая иссекается, а надкостница остается прикрепленной к костной ткани.
Свободный десневой трансплантат получают в области нёба и придают ему форму в соответствии с принимающим ложем. Обычно для фиксации трансплантата достаточно фибринового клея. При необходимости накладывают тонкие швы, которые, однако, кажутся избыточными. Для профилактики образования рубцов трансплантат не должен быть слишком толстым.
Один из основных недостатков свободного десневого трансплантата заключается в заметном отличии его цвета от прилегающих тканей. К продолжению лечения рекомендуется приступать не ранее чем через 6 нед. после трансплантации. Во многих случаях для увеличения толщины десны требуется дополнительная пересадка СТТ (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. Исходная клиническая ситуация: выраженный костный дефект и мостовидный протез типа Мэриленд для замещения зуба 21
Рисунок 3. с. Иссечение уздечки и пересадка свободного десневого трансплантата
Рисунок 3. d. Вид через 6 мес. после операции
Рисунок 3. е и f. Пересадка СТТ
Рисунок 3. g и h. Вид через б мес. после трансплантации
Рисунок 3. i и j. Результат после фиксации коронки с опорой на имплантат
