1. Вестибулярный вертикальный разрез
2. Один боковой резец, один вертикальный разрез
3. Два боковых резца, два вертикальных разреза
4. Один центральный резец, один вертикальный разрез
5. Центральный и боковой резцы, один вертикальный разрез
6. Два центральных резца, один вертикальный разрез
7. Два центральных резца, два вертикальных разреза
8. Без вертикальных разрезов
9. Один боковой резец без вертикальных разрезов
10. Два боковых резца без вертикальных разрезов
11. Один центральный резец без вертикальных разрезов
12. Два центральных резца без вертикальных разрезов
13. Риск разрыва мягких тканей
14. Вертикальные разрезы - выводы
15. Горизонтальный разрез
16. Сложные клинические случаи - выводы
17. Список использованной литературы

а) Вестибулярный вертикальный разрез. В соответствии с указанными ранее правилами предпочтительнее отслаивать довольно широкий лоскут, чтобы обеспечить достаточную визуализацию и доступ к участку имплантации и (или) реконструктивного вмешательства.

В большинстве случаев эту задачу можно выполнить с помощью одного дистального вертикального разреза. При этом сначала проводят внутрибороздковый разрез в области мезиального зуба, примерно на три четверти ширины вестибулярной поверхности коронки. Вертикальный разрез в этой зоне не делают, но по возможности продолжают отслаивание лоскута как можно мезиальнее.

В области дистального зуба также проводят внутрибороздковый разрез и продолжают его достаточно дистально, чтобы вертикальный послабляющий разрез сделать вне видимой зоны. Чаще всего вертикальный разрез делают дистальнее клыка или в области премоляров. Причем наиболее дистальный внутрибороздковый разрез переходит в вертикальный на уровне трех четвертей вестибулярной поверхности коронки.

Таким образом, вертикальный разрез выполняют в проекции дистальной трети зуба. При этом сначала делают несколько скошенный разрез, который лишь затем продолжают строго вертикально. Такая форма дистальной части лоскута облегчает адаптацию краев раны в исходном положении.

Кроме того, в дистальной части лоскута следует сохранить как можно более широкую часть в основании сосочка, чтобы упростить наложение швов. Апикальная протяженность вертикального разреза зависит от требуемой мобилизации лоскута и визуализации области вмешательства, но не влияет на окончательный результат. При замещении нескольких передних зубов может потребоваться проведение двух дистальных вертикальных разрезов.

Далее обсуждаются оптимальные варианты разрезов в разных клинических ситуациях.

б) Один боковой резец, один вертикальный разрез. При установке имплантата одновременно с НКР при замещении бокового резца сначала в области соседних зубов проводят внутрибороздковые разрезы.

В большинстве случаев мезиальный внутрибороздковый разрез делают на три четверти ширины коронки центрального резца (вертикальный разрез не проводят) и на три четверти ширины коронки клыка. В дистальной части клыка делают вертикальный послабляющий разрез сначала немного косо, а затем строго вертикально (рис. 1).

в) Два боковых резца, два вертикальных разреза. При агенезии двух боковых резцов часто возможно проведение одновременной двусторонней имплантации с обеих сторон. В таких случаях следует избегать вертикальных разрезов в переднем отделе. Внутрибороздковые разрезы делают в области обоих центральных резцов с вовлечением центрального сосочка.

В зависимости от формы дуги может быть достаточно одного вертикального разреза в дистальном отделе (как описывалось выше). При отсутствии достаточной визуализации операционного поля вертикальные послабляющие разрезы проводят дистально с обеих сторон. Такой подход намного упрощает манипуляцию (см. описание ниже), но при этом увеличивает продолжительность вмешательства из-за необходимости наложения дополнительных швов.

Мобилизация центрального сосочка не вызывает проблем, в результате отслаивание одного лоскута позволяет визуализировать всю область операции. При наличии нормального прикрепления к двум центральным резцам можно ожидать восстановления исходной высоты сосочка после ушивания лоскута (рис. 2).

г) Один центральный резец, один вертикальный разрез. При замещении центрального резца с помощью имплантата форма лоскута практически такая же, как при замещении бокового резца. В области прилегающих зубов проводят внутрибороздковые разрезы. В большинстве случаев разрез охватывает три четверти ширины коронки центрального резца, где не проводят вертикальный разрез.

Вертикальный разрез следует выполнять дистально, причем внутрибороздковый разрез должен охватывать боковой резец и три четверти ширины вестибулярной поверхности клыка. Десневой сосочек между боковым резцом и клыком отслаивают так же, как центральный сосочек между двумя центральными резцами. Иными словами, при наличии нормального исходного прикрепления следует ожидать нормального заживления сосочка (рис. 3).

д) Центральный и боковой резцы, один вертикальный разрез. При замещении односторонних резцов форма лоскута почти не отличается от той, что используется при замещении одного переднего зуба, за исключением проведения одного вертикального разреза (рис. 4).

е) Два центральных резца, один вертикальный разрез. При замещении двух центральных резцов рекомендуется ограничиться одним вертикальным разрезом, аналогично ситцуации с замещением одного зуба (рис. 5).

ж) Два центральных резца, два вертикальных разреза. Для лучшей визуализации операционного поля при замещении двух центральных резцов можно делать два дистальных вертикальных разреза. Такой подход позволяет обеспечить несколько лучший доступ к зоне вмешательства, что особенно важно для стоматологов без достаточного опыта в области имплантации.

Нужно отметить, что в описанной ситуации можно избежать необходимости избыточного отслаивания лоскута (рис. 6).

з) Без вертикальных разрезов. Как уже отмечалось, каждый вертикальный разрез повышает риск рубцевания и рецессии десны. Нужно отметить, что отслаивание лоскута для имплантации одновременно с НКР может быть выполнено без вертикальных разрезов, но такой вариант лоскута могут использовать только опытные хирурги. При отсутствии вертикальных разрезов для достаточной визуализации области вмешательства требуется отслаивание лоскута на большем протяжении.

Однако нужно помнить, что чем больше протяженность лоскута, тем более выраженную потерю его объема следует ожидать.

Кроме того, отсутствие вертикальных разрезов сильно затрудняет апикальную фиксацию мембраны, если в этом есть необходимость, а также усложняет проведение послабляющего разреза надкостницы из-за худшей визуализации. Основное преимущество отказа от вертикальных разрезов заключается в полном устранении связанного с ними риска осложнений. Помимо этого, такой подход снижает продолжительность операции благодаря отсутствию необходимости в дополнительных швах, хотя в результате увеличения протяженности лоскута требуется наложение двух-трех сосочковых швов.

Важно помнить, что при отсутствии вертикальных разрезов намного выше риск повреждения лоскута из-за его более выраженного натяжения в ходе вмешательства. Эту опасность нельзя недооценивать. По возможности все манипуляции с лоскутом следует проводить как можно осторожнее. Однако при наличии очень тонкого биотипа десны вертикальные разрезы очень сложно ушить, поэтому отказ от их проведения в таких случаях предпочтительнее.

и) Один боковой резец без вертикальных разрезов. Во всех случаях замещение бокового резца требует отслаивания лоскута до первого моляра на той же стороне. Это позволяет обеспечить адекватную визуализацию области вмешательства без вертикальных разрезов. При этом мезиальный внугрибороздковый разрез должен проходить на три четверти ширины коронки ближайшего зуба (рис. 7).

к) Два боковых резца без вертикальных разрезов. При замещении двух боковых резцов также нет необходимости в вертикальных разрезах, если можно отслоить лоскут от моляра до моляра. После реконструктивного вмешательства для лучшей мобилизации в лоскут можно включить центральный сосочек (рис. 8).

л) Один центральный резец без вертикальных разрезов. При замещении центрального резца ситуация, с точки зрения лоскута, в целом схожа с таковой при замещении бокового резца, однако разрез следует продлить достаточно дистально. Тем не менее нужно помнить, что при реконструктивных вмешательствах края раны часто адаптируют относительно коронально по сравнению с соседними зубами. Внутрибороздковые разрезы в области этих зубов несколько более протяженные, а лоскут не может быть ушит совершенно без натяжения.

В частности, если слизисто-надкостничный лоскут отслаивают без вертикального разреза, его мобилизация меньше, поэтому в лоскут часто включают сосочки с обеих сторон от зоны вмешательства (как минимум по одному с каждой стороны). После мобилизации сосочка на противоположной стороне можно мобилизовать лоскут в области соседнего мезиального зуба, что позволяет добиться сопоставления краев раны на интерпроксимальном участке между зубом и имплантатом без натяжения.

Такой подход способствует заживлению и снижает риск уменьшения высоты сосочков (рис. 9).

м) Два центральных резца без вертикальных разрезов. При замещении двух центральных резцов также иногда возможна успешная имплантация одновременно с НКР без вертикальных разрезов. Однако такая возможность во многом зависит от изгиба альвеолярной дуги. После реконструкции альвеолярного гребня сильно изогнутая дуга затрудняет или даже не позволяет сопоставить края раны без натяжения.

Напротив, при относительно прямом переднем отделе альвеолярной дуги возможно отслаивание лоскута без вертикальных разрезов и выполнение необходимых хирургических манипуляций (рис. 10).

н) Риск разрыва мягких тканей. В переднем отделе отслаивание слизисто-надкостничного лоскута без вертикальных разрезов всегда приводит к натяжению десны в области вовлеченных зубов. В большинстве случаев разрез продлевают дистально на три четверти ширины коронки соседнего зуба. При наличии тонкой слизистой высок риск ее повреждения в области зубов, вовлеченных в лоскут.

Нужно понимать, что случайный разрыв лоскута значительно хуже вертикального разреза. Кроме того, тонкая слизистая почти всегда ассоциируется с развитием рецессии после вмешательства, которую нельзя предотвратить даже самым надежным ушиванием (рис. 11). В таких ситуациях во избежание разрыва лоскута следует увеличивать его протяженность еще на один-два сосочка. Чем больше протяженность лоскута, тем равномернее распределение натяжения на ткани и меньше риск их разрыва.

Таким образом, при обнаружении избыточного натяжения лоскута его необходимо продлить дистально до достижения требуемой мобилизации.

о) Вертикальные разрезы - выводы:

- Следует избегать проведения вертикальных разрезов в эстетически значимой зоне.

- Вертикальные разрезы нужно проводить только в проекции дистальной трети зуба.

- Вертикальный разрез проходит в двух направлениях: сначала немного радиально, а затем строго вертикально.

- При замещении центрального и бокового резцов вертикальные разрезы делают достаточно далеко, с учетом эстетических требований.

- Вертикальные разрезы можно не проводить при значительном увеличении протяженности лоскута для его ушивания без натяжения.

- При отсутствии вертикальных разрезов ушивание лоскута проводится с помощью дополнительных сосочковых швов.

п) Горизонтальный разрез:

1. Оптимальный разрез при замещении одного зуба. Очевидно, что для установки имплантатов на участках адентии необходимо проведение горизонтального разреза. На верхней челюсти при наличии благоприятных условий горизонтальный разрез делают не по середине альвеолярного гребня, а несколько нёбно. Во избежание утраты сосочка нужно стараться не проводить через него разрез. В качестве общего правила, горизонтальный разрез следует делать по касательной к нёбной поверхности одного из прилегающих к участку адентии зубов (рис. 12).

Несмотря на то что разрез по середине альвеолярного гребня (т.е. точно через сосочки) является оптимальным с точки зрения кровоснабжения, обычно от такого разреза отказываются ради сохранения сосочков. Слишком нёбное проведение разреза, как правило, ассоциируется с худшим заживлением из-за нарушения кровоснабжения нёбного края вестибулярного лоскута. Немного нёбное выполнение разреза позволяет и защитить сосочки, и избежать значительного ухудшения кровоснабжения лоскута.

2. Оптимальный разрез при относительно широких межзубных пространствах. При относительно широких межзубных промежутках горизонтальный разрез практически такой же, как в ситуации с замещением одного зуба. Разрез проводят не через сосочки соседних зубов, а немного нёбно. Таким образом, швы также оказываются локализованными вне видимых участков. При ушивании раны следует убедиться в плотной адаптации лоскута (рис. 13).

3. Нёбные углубления. Перед проведением горизонтального разреза нужно тщательно проверить состояние интерпроксимальных участков. Недостаточно подготовленное выполнение такого разреза по касательной к нёбным поверхностям соседних зубов может привести к неблагоприятным последствиям, например к затруднению адаптации лоскута или нарушению кровоснабжения очень тонких тканей.

В частности, это может происходить при наличии нёбных вдавлений. Нужно помнить, что оптимальное сопоставление краев раны над таким углублением практически невозможно (рис. 14). В таких случаях ткани обычно слишком тонкие. Во-первых, это сильно затрудняет наложение швов, а во-вторых, они плохо кровоснабжаются. Поэтому в подобных ситуациях предпочтительнее проводить горизонтальный разрез ближе к середине альвеолярного гребня, т.е. ближе к сосочкам.

При выборе разреза прежде всего следует стремиться к созданию оптимальных условий для заживления, даже при вероятности небольшого уменьшения высоты сосочков.

4. Неполное заживление мягких тканей. Иногда заживление мягких тканей (эпителизация) не завершается полностью через 6-8 нед. после удаления зуба. В подобных случаях предпочтительнее перенести имплантацию и (или) реконструктивное вмешательство на более поздний срок. Однако в реальной клинической практике стоматологи редко соглашаются на такой перенос, прибегая к модифицированному варианту проведения разрезов.

Нужно помнить, что любой горизонтальный разрез должен обеспечивать возможность оптимального сопоставления краев раны. Иными словами, при неполном заживлении мягких тканей над лункой удаленного зуба рекомендуется делать горизонтальный разрез несколько более нёбно, чем обычно, чтобы он проходил в области кератинизированной десны. Как уже отмечалось, такой вариант приводит к некоторому ухудшению кровоснабжения края лоскута (рис. 15).

5. Мезиально-дистальные рубцы. Рубцовые изменения в области планируемой имплантации также влияют на проведение горизонтального разреза. Известно, что выполнение разрезов в зоне тонкой слизистой может иметь крайне неблагоприятные последствия. Поэтому горизонтальный разрез следует делать на 2-3 мм в стороне от рубца. Как и в случае с незавершенной эпителизацией альвеолярного гребня, это способствует лучшей адаптации лоскута (рис. 16).

р) Сложные клинические случаи - выводы. Чем больше протяженность участка адентии, тем проще проведение горизонтального разреза для имплантации одновременно с реконструкцией альвеолярного гребня. Как известно, чем больше протяженность слизисто-надкостничного лоскута, тем легче его мобилизовать и проще ушить рану без натяжения. Особенности горизонтального разреза в таких случаях такие же, как при замещении одного зуба.

При необходимости проведения вертикального разреза его делают как можно более дистально. Горизонтальный разрез проходит немного нёбно (апикальнее наиболее корональной части гребня). Кроме того, нужно избегать проведения разрезов через рубцы. Основное правило выполнения разрезов гласит, что их нужно делать на наиболее толстом участке мягких тканей, чтобы обеспечить максимальную площадь контакта краев раны.

Необходимость проведения одного или двух вертикальных разрезов, а также возможность отказа от них обусловлены двумя основными факторами: 1) формой дуги; 2) толщиной мягких тканей. Чем больше изгиб альвеолярной дуги, тем выше необходимость в одном или двух вертикальных разрезах. И чем толще слой мягкой ткани, тем больше возможность отказа от вертикальных разрезов, поскольку такой лоскут выдерживает большее натяжение (рис. 17).

- Также рекомендуем "Увеличение объема мягких тканей при установке имплантата одновременно с НКР в области передних зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2026